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TRAITE

DE

CHIRURGIE CLINIQUE

P. TILLÀUX

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS

MEMBRE DE l'ACADÉMIE DE MÉDECINE

CHIRURGIEN DE l'hOTEL-DIEU

DEUXIEME EDITION

TOME DEUXIÈME

Avec 86 figures dans le texte

PARIS

ASSELÏN ET HOUZEAU

LIBRAIRES DE LA FACULTÉ D K il É D E CI iN

et de la Société centrale de médeciae vétérinaire

PLAGE DE l'ÉCOLE-DE-MÉDECI.NE

1891

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TRAITE

CHIRURGIE CLIÎVIOUE

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TRAITE

DE

CHIRURGIE CLINIQUE

P. TILLAUX

PROFESSEUR DE MÉUECIXE OPÉRATOIRE A LA FACULTE DE MÉDECINE DE PARls

MEMBRE DE l'aCADÉMIE DE MÉDECINE

C H I R r P, G I E >' DE L ' Il 0 T E L - D I E L"

DEUXIEME EDITION

TOME DEUXIÈME

Avec 86 figures dans le texte

PARIS

ASSELIN ET HOUZEAU

LIBRAIRES DE LA FACULTE DE MÉDECINE et de la Société centrale de médecine vétérinaire

PLACE DE l'ÉCOLE-DE-MI':DECI.NE

1891

V

CHIRURGIE CLINIQUE

SIXIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN

L'abdomen est souvent atteint de traumatisme s : on y observe des inflammations variées ; les viscères que renferme sa cavité sont susceptibles d'éprouver des déplacements ; il peut être le siège de tumeurs de nature diverse : il nous semble possible de rattacher à ces quatre chefs les affections chirurgicales si multiples de la région de l'abdomen. Inutile de rappeler qu'en raison de leur fréquence, de leur gravité, des problèmes que soulève journelle- ment leur diagnostic et des graves opérations qu'elles nécessitent, ces affections présentent pour le praticien un intérêt de premier ordre.

A. — Traumatismes de l'abdomen.

Les traumatismes de Fabdomen consistent en contusions, plaies et corps étrangers. Je crois devoir confondre dans une même description les traumatismes de la paroi et ceux de la cavité abdominales, en raison du peu de gravité que présentent les premiers.

1° Contusion de Fabdomen. — Commencez par vous informer de la cause qui a déterminé la contusion : une roue de voiture, un coup de pied, un coup de timon, un tampon de chemin de fer, sont les causes les plus communes. Sachez aussi que des contu- sions profondes peuvent résulter de la chute d'un lieu élevé sans

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — i

2 CHIRURGIE CLINIQUE.

que l'abdomen ait subi un choc direct : les viscères éprouvent un tel ébranlement qu'une déchirure en peut être la conséquence. En raison de la friabilité de leur tissu, le foie et la rate sont le plus souvent atteints dans ces circonstances. Explorez donc alors avec soin la région qu'occupent ces deux viscères, et, s'ils sont con- tusionnés ou déchirés, vous déterminerez par la pression une vive douleur locale qui doit vous faire réserver le pronostic.

Un second point très important à déterminer est le suivant : dans quelle position l'agent vulnérant a-t-il surpris le blessé? Car remarquez bien que votre unique souci, en présence d'un sujet atteint de contusion à l'abdomen, doit être de savoir si la lésion est limitée à la paroi abdominale ou bien si elle intéresse les viscères : or ce diagnostic est très souvent des plus difficiles à porter tout d'abord et ne peut être que préjugé, en raison du mécanisme qui a présidé à la contusion. Si l'on vous apporte un blessé sur le ventre duquel vient de passer une roue de voiture pesamment chargée et qui se trouve dans le collapsus, sans doute il n'y a pas à hésiter : mais ces cas sont les plus rares, je dirai même les moins intéressants ; ce qui importe, en effet, avant tout, c'est que vous ne traitiez pas légèrement une affection à laquelle succombera peut-être le blessé quatre ou cinq jours plus tard.

Supposons qu'il s'agisse d'un charretier ayant reçu sur le ventre un coup de pied de cheval ou un coup de timon de voiture : au moment du choc, l'homme était-il appuyé ou non sur un corps résistant, un mur, par exemple ? Cette circonstance est si utile à noter qu'avec un choc de même intensité la lésion pourra être mortelle dans le premier cas et insignifiante dans le second. Il est aisé de s'en rendre compte, pour peu qu'on y réfléchisse : si le tronc, n'ayant pas de point d'appui, fléchit immédiatement sous le coup, il se dérobe, tandis que, s'il est retenu par derrière, les viscères, se trouvant comprimés entre la colonne vertébrale et le corps vulnérant, subissent une lésion plus ou moins grave. Il est probable que, si à ce moment l'intestin est distendu par des gaz, la contusion n'en est que plus violente.

L'inspection de la paroi abdominale peut-elle vous fournir un élément de diagnostic utile? Non, et c'est une particularité des plus curieuses propre aux contusions de l'abdomen. En voici un exemple : un charretier appuyé contre une colonne de fer est frappé au milieu du ventre par un coup de timon de voiture et meurt dans mon service. La contusion viscérale était telle que le

CO.XTUSIONS DE L'ABDOMEN, 3

mésentère ne tenait plus à la colonne vertébrale : or je dissé- quai avec grand soin les diverses couches de la paroi abdominale, et ne trouvai pas la plus légère trace de contusion. L'élasticité de cette paroi fournit aisément l'explication du phénomène. Ne tenez donc nul compte de l'état des, couches superficielles pjour apprécier ï étendue d'une contusion profonde de V abdomen.

Préoccupez-vous, au contraire, de l'aspect du blessé. Il n'est pas rare de voir ce dernier, alors même qu'il est atteint d'une grave lésion, venir de son pied demander un lit à l'hôpital ; le faciès témoigne bien en général d'un état de souffrance, mais il n'existe pas de symptômes alarmants, et rien en apparence ne peut faire supposer que les viscères soient intéressés. Un jeune homme se présente un jour dans ces conditions à la consultation de l'hôpital, et l'interne allait le renvoyer comme atteint de blessure légère, lorsque je lui fis observer qu'il fallait apporter de grandes réserves dans le pronostic des contusions de l'abdomen : or ce jeune homme succombait quelques jours plus tard à une péritonite aiguë.

Voici en effet ce qui se passe le plus ordinairement. Une anse de l'intestin grêle est tellement contusionnée qu'il se produit une eschare ; pendant le temps que l'eschare met à se détacher, le ventre est douloureux sans doute, mais il n'existe pas d'accidents graves ; à la chute de la partie mortifiée il se fait un épanche- mentde matières stercorales dans le péritoine, une péritonite sur- aiguë se déclare brusquement et emporte rapidement le blessé.

La mort subite peut-elle être la conséquence d'une contusion de Tabdomen? Dans un crime célèbre un médecin légiste répondit à cette question par la négative ; réponse imprudente, car si le cas est exceptionnel, il peut néanmoins se rencontrer. Qui oserait affirmer qu'une violente contusion du plexus solaire, de ce cerveau abdominal, ainsi qu'on l'a justement appelé, n'est pas capable de déterminer une mort immédiate? Est-ce qu'une hémorrhagie mor- telle ne peut pas succéder à une déchirure du foie, de la rate ou d'un gros vaisseau? J'ai vu dans un cas les deux tuniques internes de l'iliaque primitive rompues, et le blessé succomba à une gan- grène du membre inférieur. Mais ne conçoit-on pas que la tuni- que externe eût pu céder elle-même, de telle sorte qu'une mort subite en eût été la conséquence à peu près inévitable?

La contusion de l'abdomen peut donc être suivie d'un épanche- ment plus ou moins considérable de sang dans la cavité périto- néale, et l'on n'en soupçonne guère l'existence que si le blessé

4 CHIRURGIE CLINIQUE.

présente les symptômes propres à toutes les hémorrhagies internes : pâleur du visage, état syncopal, sueurs froides, pouls filiforme. Le sang forme en effet rarement collection ; il s'infiltre entre les anses d'intestin et se dissémine sur une grande étendue, de telle façon qu'il est difficile de percevoir au palper les signes de Tépanchement. On a dit avec raison que si l'hémorrhagie se pro- duit à gauche du mésentère le liquide gagne le petit bassin, tandis que si elle siège à droite le sang aboutit à la fosse iliaque droite, à cause de l'insertion du repli péritonéaL

Une contusion du rein se traduirait par de l'hématurie. Il est encore un accident, des plus rares sans doute, mais auquel il faut cependant songer dans une contusion de l'abdomen : c'est la rupture de la vessie lorsque celle-ci était fortement dis- tendue au moment de l'accident. La mort par péritonite en est la conséquence rapide.

Il faudrait tenir aussi grand compte de l'état de grossesse. Au résumé, la contusion de l 'abdomen présente les degrés les plus extrêmes et peut déterminer une mort immédiate ou très rapide. Elle tire sa gravité de la blessure des viscères : or ces blessures, celles de l'intestin surtout, ne se révélant d'abord le plus souvent par aucun signe manifeste, il est toujours sage de réserverle pronos- tic, et le praticien doit baser sa conduite sur cette considération. Si le blessé est dans le collapsus le traitement est à peu près nul, quelques injections sous-cutanées d'éther : la lésion est alors au-dessus de nos ressources.

Comportez-vous toujours, dans une contusion de l'abdomen, à moins qu'elle ne soit manifestement limitée à la paroi, comme si l'intestin était lui-même contusionné. Nous avons dit qu'une eschare pouvait se détacher vers le quatrième ou le cinquième jour et déterminer une péritonite mortelle : comment cet accident sera-t-il évité? par l'adhérence de l'anse intestinale blessée avec une anse voisine, au moment de la chute del'eschare ; les matières stercorales ne pourront plus alors s'épancher dans le péritoine. L'adhérence de deux surfaces péritonéales enflammées mises au contact s'effectue avec facilité et une grande rapidité, mais à une condition, c'est qu'il ne se produira aucun mouvement entre elles. Or on évitera ce mouvement en ordonnant au blessé le repos au lit le plus absolu ; en immobilisant l'intestin ; ce dernier résultat sera obtenu en prescrivant une diète sévère pen- dant les premiers jours et 10 centigrammes d'extrait thébaïque à

PLAIES DE L'ABDOMEN. b

l'intérieur toutes les vingt-quatre heures. Permettez au malade seulement quelques cuillerées d'eau de temps en temps pour cal- mer la soif. Repos complet au lit, pour immobiliser le corps ; diète absolue et opium à l'intérieur pour immobiliser l'intestin : tel est donc le traitement rationnel des contusions de l'abdomen.

Ces précautions n'ont pas été prises, ou, malgré ces précautions, des accidents de péritonite éclatent, et vous êtes en droit de les rattachera une ouverture de l'intestin ; les matières intestinales se sont épanchées dans le péritoine. Sommes-nous complètement désarmés contre cette complication dont la mort va être une con- séquence inévitable ? Jadis nous assistions impuissants à ce dé- nouement fatal et n'avions pas même idée d'une intervention ; aujourd'hui, grâce à la chirurgie antiseptique, nous pouvons pour- suivre la lutte, avec de faibles chances de succès sans doute, mais en définitive avec quelques chances. Il faut ouvrir le ventre, aller à la recherche de l'anse intestinale ouverte (et c'est là que réside la difficulté de l'opération), suturer la plaie, s'ily a moyen, nettoyer avec le plus grand soin la cavité abdominale et refermer le ventre en y laissant un drain. Notre collègue Bouilly a suivi dans un cas cette conduite hardie et intelligente, et sans une imprudence du malade la tentative eût été sans doute couronnée de succès.

Il serait sage de maintenir, à l'aide d'un des fils de la suture fixé à l'extérieur,, l'anse d'intestin accolée à la paroi abdominale. Si la plaie intestinale était tellement mâchée qu'une réunion im- médiate parût impossible, on établirait un anus contre nature en attachant l'intestin à la paroi abdominale comme dans l'en- ter otomie.

2° Plaies de l'abdomen. — Je signalerai seulement pour men- tion les plaies limitées à la paroi abdominale, qui ne diffèrent en rien des plaies des autres régions. On y peut observer de larges plaies à lambeau : c'est ainsi qu'une femme tombée sur le bord tranchant d'un escabeau, sur lequel elle était montée, me fut ap- portée avec une plaie telle que les couches superficielles de la paroi étaient détachées et relevées comme un véritable tablier.

Avec un stylet très propre et beaucoup de ménagement vous pouvez explorer une plaie de l'abdomen afin d'en apprécier les divers caractères, mais j'estime que cette manœuvre doit être employée avec discrétion et seulement dans les cas où on la juge indispensable pour établir le diagnostic.

6 CHIRURGIE CLINIQUE.

Les seules plaies qui puissent nous intéresser sont les plaies dites i:>énétrante^.

Supposons d'abord qu'il sagisse d'une plaie par instrument pi- quant : elle est si étroite qu'aucune des parties renfermées dans la cavité abdominale n'a pu s'y engager ; souvent même elle est reformée au moment de votre examen.

Ces cas sont toujours fort embarrassants pour le clinicien : un viscère est-il atteint et quel est ce viscère? La topographie de la région peut sans doute fournir quelques données pour résoudre la seconde partie du problème, mais il n'y faut pas trop compter. Dans le but d'arriver à desnotions précises sur ce sujet, j'ai bien des fois, lorsque je décrivais la cavité abdominale dans mes cours de Clamart, enfoncé des broches de fer dans diverses directions déterminées : or les résultats étaient loin d'être les mêmes sur les différents cadavres, et j'admets comme conclusion que, si le siège de la blessure fournit des présomptions pour reconnaître l'organe- atteint, il ne fournit aucune certitude. Les déplacements si fré- quents des organes viscéraux expliquent les résultats cadavéri- ques, et sur le vivant s'ajoute encore la difficulté d'être exacte- ment renseigné sur la direction de l'agent vulnérant, ce qui joue évidemment un rôle essentiel.

Un viscère est-il atteint? il faut d'abord savoir qu'un instru- ment pointu peut avoir pénétré profondément dans la cavité abdo- minale sans intéresser aucun viscère. Le cas est sans doute très exceptionnel, mais a été constaté ; l'instrument avait glissé entre les anses intestinales. Cependant la profondeur à laquelle a pénétré le corps vulnérant permet de résoudre cette première question presque toujours par l'affirmative. Faites-vous donc montrer, si c'est possible, le corps du délit.

Quel est l'organe atteint? La place prépondérante qu'occupe le tube digestif dans la cavité abdominale fera tout d'abord supposer que la lésion porte sur l'une de ses parties et en particulier sur l'intestin grêle. Le premier phénomène succédant à l'ouverture de l'intestin (je suppose qu'il s'agit d'un corps relativement volumi- neux, car une aiguille, un trocart, ne laissent pas de plaie ou- verte après la piqûre), c'est l'issue dans la cavité péritonéale des gaz qu'il renferme. Il survient donc immédiatement du tympa- nisme ; le ventre est distendu et sonore. Mais comment saurez- vous si les gaz siègent dans l'intestin ou dans le péritoine? Vous le reconnaîtrez en percutant la région du foie : si la tympanite a

PLAIES DE L'ABDOMEN. 7

pour cause la distension de l'intestin, la matité propre à la région du foie persistera; si les gaz occupent la cavité péritonéalej ils s'infiltreront partout jusqu'au-devant de la face convexe du foie, et l'hypochondre droit lui-même sera sonore.

Si l'intestin contient des matières, celles-ci s'épancheront en plus ou moins grande abondance dans la séreuse, et il en résultera une péritonite suraiguë, le plus souvent mortelle à bref délai.

On comprend qu'un vaisseau volumineux soit en même temps atteint, et, si le sang n'est pas rejeté à l'extérieur par la bouche ou par l'anus, on ne pourra le plus souvent que soupçonner la lésion en se basant sur les signes propres aux hémorrhagies internes.

Une piqûre de l'estomac ne fournirait guère, comme signe spé- cial, que l'évacuation du sang par la bouche au moment de la blessure. De même, l'issue du sang par l'anus ferait plutôt songer à une blessure du gros intestin.

Si le malade pisse du sang la probabilité sera pour une lésion des voies urinaires et, suivant le point de l'adomen atteint, il s'agira probablement du rein ou de la vessie. Mais dans ce dernier cas on observerait très probablement des signes de péritonite consécutive à un épanchement d'urine.

Les blessures du foie et de la rate ne se révèlent tout d'abord par aucun signe spécial.

Quel que soit d'ailleurs l'organe atteint, du moment où l'instru- ment a pénétré dans la cavité abdominale, l'accident commun à tous est la péritonite, qui survient fatalement à la suite de l'épan- chement des divers liquides digestifs ou urinaires.

Le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen par instru- ment piquant est donc très grave, infiniment plus grave que celui des mêmes plaies intéressant la poitrine.

Le traitement se réduit à très peu de chose : occlusion de la plaie, immobilisation de l'intestin par une diète sévère et l'usage de l'opium à dose élevée; glace sur le ventre.

Si des symptômes de péritonite éclataient, serions-nous auto- risés à ouvrir le ventre pour rechercher l'organe atteint? Je n'ose- rais blâmer le chirurgien qui suivrait cette conduite, étant donné la mort à peu près fatale du blessé, mais je ne puis me décider à lui en faire une obligation, car les chances de succès sont moindres encore que dans les cas de contusion dont j'ai parlé précédemment, en raison de l'obscurité profonde du diagnostic.

8 CHIRURGIE CLINIQUE.

Je rapprocherai des plaies par instrument piquant de l'abdomen les plaies par armes à feu, surtout celles que nous observons le plus souvent dans la pratique civile, à la suite des coups de revolver de petit calibre. Ce sont, à peu de chose près, les mêmes signes, les mêmes difficultés de diagnostic ; c'est aussi à peu près le même traitement. Il faut immobiliser l'abdomen, donner de l'opium à l'intérieur, appliquer delà glace sur le ventre, prescrire une diète sévère. Si rien n'indique que l'intestin ait été atteint, je ne saurais conseiller d'ouvrir le ventre d'emblée pour aller à la recherche d'un projectile que l'on ne trouverait sans doute pas et dont la présence, d'ailleurs, ne constitue pas par elle-même un véritable danger.

Mais je suppose qu'immédiatement après l'accident surviennent des signes pouvant faire supposer que l'intestin est blessé ; faut-il ouvrir le ventre pour aller à la recherche de la plaie, afin d'en faire la suture? La question est délicate, et je conçois à la rigueur qu'en présence du danger imminent de la péritonite on ait eu alors la pensée de recourir à la laparotomie. Ce n'est pas toute- fois la conduite que je recommande, et cela pour les raisons suivantes : vous n'êtes pas absolument certain que l'intestin ait été atteint; vous ignorez le siège, l'étendue et surtout le nombre des plaies, il est à craindre que l'une d'elles n'échappe à vos inves- tigations, et, pourparerà cetécueil, qui rendrait l'opération inutile, une longue manipulation de l'intestin est indispensable. L opéra- tion présente donc par elle-même une gravité extrême, et j'estime que l'intervention fait courir au blessé plus de chances de mort peut-être que l'abstention. S'il ne s'est pas produit d'épanche- ment immédiat des liquides intestinaux dans le péritoine, ou bien si cet épanchementa été très minime, il peut en effet survenir en quelques heures une péritonite adhésive suffisante pour déter- miner l'accolement entre elles des anses intestinales et prévenir tout épanchement ultérieur par le mécanisme indiqué plus haut à propos de la contusion de l'intestin.

Lorsque l'accident date de quelque temps déjà et qu'une péritonite s'est franchement déclarée, est-il indiqué de recourir à la laparotomie, ainsi que je l'ai conseillé plus haut à la suite de la contusion? Je conçois qu'on ouvre alors la cavité abdominale et je suis loin de critiquer les chirurgiens qui le font ; cependant, en raison de l'incertitude du siège et du nombre des blessures, le praticien court au-devant d'un échec presque certain et ne fait

PLAIES DE L'ABDOMEN. 9

peut-être qu'aggraver la situation : aussi mon opinion jusqu'à nouvel ordre, et elle ne s'est pas modifiée depuis la première édi- tion de cet ouvrage, est-elle qu'il est préférable de s'abstenir.

Les partisans de l'intervention active et hâtive dans les plaies pénétrantes de l'abdomen par projectiles de petit calibre ont in- voqué la statistique pour démontrer que l'abstention était nota- blement plus grave que la laparotomie, mais j'ai peu confiance dans ces chiffres, parce que les cas de guérison spontanée (et il n'y a peut-être pas de chirurgien quelque peu avancé dans la pratique qui n'en ait observé un ou plusieurs) n'ont pas été publiés.

La plaie de la paroi abdominale, quelle qu'en soit la cause, est largement ouverte : que se passe-t-il dans ce cas, et quelle est la conduite à tenir?

Les viscères abdominaux, soumis normalement à une certaine tension et comprimés encore par la contraction instinctive de la paroi au moment de l'accident, ont une tendance à se précipiter à l'extérieur et viennent faire hernie dans la plaie. Les viscères les plus mobiles, c'est-à-dire l'épiploon et l'intestin grêle, ont à peu près seuls ce triste privilège. Si la plaie est très large, s'il s'agit d'une sorte d'éventration, tout le paquet est sorti du ventre, mais ce cas est de beaucoup le plus rare. La blessure résulte le plus souvent d'un coup de couteau et offre une ouverture relativement étroite, de sorte que les viscères hernies forment en quelque sorte bouchon.

Trois circonstances se présentent : — l'épiploon seul est à l'ex- térieur; — en arrière de l'épiploon se trouve une anse d'intestin, et celle-ci est saine ; — l'intestin est blessé.

Je n'ai pas à m'occuper du diagnostic, qui s'impose à première vue. La seule préoccupation est de savoir s'il existe ou non dans la plaie une anse d'intestin cachée par la lame épiploïque. Cette disposition, d'ailleurs, ne se rencontre guère que chez l'adulte, l'épiploon n'étant pas, chez les jeunes sujets, suffisamment déve- loppé pour sortir au dehors.

Voyons. la conduite que doit tenir le praticien dans chacun de ces trois cas.

L'épiploon seul fait saillie à l'extérieur : comme il est sorti presque toujours depuis un certain temps au moment de votre intervention, il est préférable de ne pas le réduire. Jadis la règle

10 CHIRURGIE CLIMQUE.

était de l'abandonner dans la plaie, mais voici celle qu'il convient de suivre aujourd'hui: appliquez un fil do catgut surl'épiploonau ras de la peau et retranchez la partie herniée. Touchez le pédicule avec une solution phéniquée forte et réduisez. Suturez la plaie abdominale et appliquez un pansement antiseptique.

L'intestin est sous vos yeux et il est sain ; lavez-le soigneuse- ment avec la solution phéniquée forte et réduisez aussitôt que possible en débridant au besoin la plaie abdominale. Suturez la plaie cutanée sans vous préoccuper du péritoine; pansement an- tiseptique.

Il existe une plaie de l'intestin : à moins que la plaie ne soit extrêmement petite, comme une piqûre d'aiguille ou de trocart fin, auquel cas on peut réduire directement, sans crainte d'épan- chement intérieur, il faut toujours la suturer. Si l'intestin était largement contusionné, déchiré, mâché, on commencerait par réséquer toute la partie altérée.

On a écrit jadis des volumes sur les plaies et les sutures de l'in- testin, mais la question, compliquée comme à plaisir, est cepen- dant des plus simples ; sa solution repose sur les principes sui- vants : toute plaie de l'intestin doit être suturée ; toute suture, qu'elle porte sur une partie ou sur la circonférence entière de l'in- testin, doit avoir pour résultat de mettre en contact parfait la surface séreuse de chaque bout, notion capitale dont nous devons la connaissance à Jobert (de Lamballe).

J'ajoute cependant que M. le D"" Chaput nous a appris que l'on pouvait obtenir la réunion des deux lèvres de la plaie intesti- nale en adossant entre elles les deux surfaces intérieures, à con- dition d'enlever la muqueuse avec la curette tranchante, ce qui présente un grand intérêt, surtout pour le traitement de l'anus contre nature et des fistules stercorales.

La suture de Lembert réalise très bien l'indication formulée par Jobert, de plus elle est facile à comprendre et à exécuter. C'est donc cette suture que je conseille et que j'emploie exclusivement dans ma pratique. Mon ami le D"" C. Perier l'a modifiée très ingénieusement pour l'appliquer à la cure de l'anus contre nature, dont les conditions sont toutes différentes de celles d'une plaie simple de l'intestin ; nous la retrouverons plus loin en étudiant cette affection.

Le schéma 95 permettra, je pense, de comprendre aisément la suture de Lembert.

CORPS ÉTRANGERS DE L"ABDOMEN. Il

Servez-vous d'une aiguille courte très fine et de fil de catgut ou de soie.

Pénétrez en A à 5 ou 6 millimètres de la plaie, cheminez obli- quement à traverla paroi intestinale, en ayant bien soin que l'ai- guille ne traverse pas la muqueuse ; sortez Taiguille en B. Péné- trez de nouveau en C ; suivez le même chemin que dans l'épaisseur de la lèvre opposée et sortez en D. Il est facile de voir que, les

Fig. 95. — Schéma représeutaut le mode de suture dite de Lembert.

deux bouts du fil étant serrés, les surfaces séreuses s'adosseront à elles-mêmes et que, si Faiguille n'a pas traversé l'intestin, les liquides intestinaux ne pouvant venir baigner la suture, rien ne s'opposera à la réunion immédiate. Faites les points de suture très rapprochés les uns des autres. Coupez les fils auras du nœud, réduisez ensuite et suturez la paroi abdominale.

Recommandez l'immobilité complète, une diète sévère et l'opium à l'intérieur.

3° Corps étrangers de l'abdomen. — A part les projectiles lancés par les armes à feu, les corps étrangers de l'abdomen occupent le tube digestif et sont introduits soit par la bouche, soit par l'anus. Ces derniers seront étudiés plus tard avec les affections du rectum.

Certains corps étrangers se développent spontanément dans l'intestin (entérolithes) autour d'un calcul biliaire, par exemple, ou d'un noyau de fruit, mais ces cas rentrent dans le cadre de l'oc- clusion intestinale que nous étudierons plus loin.

Tantôt les corps étrangers sont de petit volume et ne révèlent leur présence par aucun symptôme, surtout lorsque leur surface est arrondie. S'ils étaient accumulés en grand nombre dans un même point, ils pourraient cependant provoquer des accidents ; on a vu, par exemple, une masse de noyaux de cerises produire l'oc- clusion intestinale avec tous les signes de l'étranglement interne. Si les corps étrangers sont pointus, comme des morceaux d'os, des épingles, etc., il est possible qu'ils s'engagent dans les tuniques

12

CHIRURGIE CLINIQUE.

de rintestin et donnent naissance à des inflammations, à des abcès dont la nature ne saurait être déterminée quand on n'est pas averti de leur présence. Un certain nombre de phlegmons de la paroi abdominale ne reconnaissent pas d'autre cause ; l'inflam- mation, d'abord limitée à l'intestin, gagne la paroi ; un abcès se produit, le corps étranger y pénètre, ainsi que les matières fécales, si bien qu'on se trouve en pré- sence d'un abcès stercoral qui finit par s'ouvrir à l'extérieur en entraînant le corps avec lui.

Cette évolution spontanée relativement favo- rable est incompatible avec la form(^e certains corps étrangers. En voici un exemple : un en- fant saisit une de ces grosses épingles à tète noire qui retenait le bonnet de sa nourrice et l'avale. Grand émoi dans la famille; je suis aussitôt appelé auprès de l'enfant, qui ne paraissait pas se douter de l'accident et prenait le sein tout comme auparavant. 11 n'y avait évidemment qu'à surveiller et à attendre les événements. Après une huitaine de jours environ, un léger gonfle- ment apparaît dans la fosse iliaque droite. Il se rapproche peu à peu de la peau ; celle-ci ne tarde pas à rougir, et bientôt je constate un abcès cir- conscrit de la paroi abdominale. Il n'était pas douteux que l'épingle s'était engagée par la pointe dans les parois de l'intestin et avait pro- voqué cet abcès dans lequel on devait nécessai- rement la trouver. Mais la tète de l'épingle ne pouvait sortir à travers le trou fait à l'intestin par la pointe. Je me munis en conséquence d'une bonne pince dite coupe-net et pratiquai la petite opération suivante. L'abcès ouvert, il fut fa- cile de trouver l'épingle, dont la partie pointue faisait saillie dans le foyer. La saisissant avec les doigts, je l'attirai à l'extérieur de façon que la tête vint presser contre la paroi de l'intestin ; dépri- mant alors les parties molles avec la pince, je portai celle-ci le plus profondément possible, coupai l'épingle et repoussai dans l'intestin la partie attenante à la tète. Cette partie était retrouvée le lendemain dans les langes de l'enfant, et laguérison était com- plète après quelques jours. La figure 9ô représente cette épingle. Les corps étrangers de l'abdomen les plus intéressants sont

rig. 90. — Epin- gle extraite de l'intestin d'un enfant de six mois.

GâSTROSTOMIE. 13

ceux de l'estomac, et il est remarquable de voir combien les fourchettes tiennent une place importante dans Fénumération des corps introduits dans ce viscère. On devine aisément les trou- bles qu'ils provoquent : aussi, lorsque le chirurgien a acquis la conviction qu'un corps étranger siège dans l'estomac, lors- qu'il est démontré qu'en raison de son volume et de sa forme ce corps ne pourra être expulsé spontanément, la seule conduite à tenir est-elle de l'extraire directement en ouvrant le vis- cère, de pratiquer l'opération désignée sous le nom de cjas- trostomie. ou mieux, pour le cas particulier, de taille stomacale.

Gastrostomie (1). — L'ouverture de l'estomac est pratiquée dans deux circonstances diflérentes : tantôt elle est destinée à per- mettre l'introduction directe des aliments par suite de l'obstruc- tion de l'œsophage, et elle doit alors être permanente : c'est une bouche stomacale; tantôt elle a pour but l'extraction d'un corps étranger et n'est que temporaire. Le procédé opératoire à suivre pour ouvrir l'estomac est d'ailleurs le même dans les deux cas, et ne diffère que par la manière de traiter la plaie stomacale.

Le meilleur procédé de gastrostomie est celui de M. L. Labbé, que j'ai fait connaître en détail dans mon Traité d anatomie topo- c/rvphiqiie (p. 726, 6" édition). Je le rappellerai sommairement : à un travers de doigt environ du rebord gauche des cartilages costaux pratiquez une incision parallèle à ce bord, longue de 4 à 5 centimètres, aboutissant par son extrémité inférieure au cartilage de la neuvième côte ; divisez successivement les diverses couches de l'abdomen en vous rappelant que l'on rencontre quel- quefois la gaine du grand droit. Une fois le ventre ouvert allez à la recherche de l'estomac ; le principal écueil est de saisir le côlon transverse au lieu de ce dernier viscère. Une petite portion de la face antérieure de l'estomac, large de quelques centimètres carrés, se présente ordinairement tout de suite aux yeux de l'opé- rateur, sans qu'il ait à déplacer aucun viscère, mais parfois aussi c'est le lobe gauche du foie qui apparaît. Il faut alors relever dou- cement ce lobe avec un doigt, et l'estomac se découvre au-dessous de lui. On reconnaît l'estomac à sa surface de couleur blanche,

(1) Aûu d'éviter double emploi, j"ai cru devoir étudier dans ce chapitre l'ouver- ture de l'estomac, appliquée soit au traitement des rétrécissements de l'œsophage, soit à l'extraction des corps étrangers, puisque le procédé opératoire est sensible- ment le même dans les deux cas.

14 CHIRURGIE CLINIQUE.

lisse et régulière, tandis que le côlon transverse est bosselé. On reconnaît surtout nettement la grande courbure par la présence de Tépiploon qui s'en détache.

L'estomac étant découvert, saisissez-le avec une pince à griffes et attirez-le au dehors. Saisissez-le solidement, car, si le malade était pris dune envie de vomir, le viscère échapperait et rentrerait brusquement dans le ventre. Il s'agit alors de l'ouvrir. La conduite à tenir est un peu différente suivant qu'on veut établir une bouche stomacale ou extraire un corps étranger. Comme dans le premier cas il vous faudra fixer les lèvres de la plaie stomacale aux lèvres de rincision pariétale ; commencez par passer à travers l'estomac, aux angles supérieur et inférieur de la plaie cutanée, une longue broche qui repose ensuite sur la paroi du ventre. Vous êtes alors maître de la situation : l'estomac ne pourra plus rentrer, et vous au- rez le temps de procéder à l'aise à sa fixation et à son ouverture. Commencez par passer une série de fils de soie qui fixent la paroi stomacale à chacune des lèvres de la plaie pariétale, en ayant soin d'adosser les surfaces péritonéales ; ouvrez ensuite l'organe avec le bistouri, entre les deux rangées de sutures. Mettez alors dans l'estomac une grosse sonde qui servira à l'introduction des aliments. Il faut savoir que l'ouverture stomacale siège toujours très près du pylore, que la sonde doit être en conséquence portée en haut et à gauche pour pénétrer dans le grand cul-de-sac.

Evitez le plus possible l'issue du suc gastrique qui détermine un érythème et des excoriations très pénibles de la peau.

Si par bonheur votre malade vit longtemps avec son infirmité, ce qui aura lieu surtout dans les cas de rétrécissement cicatriciel ou fibreux de l'œsophage, il pourrait mastiquer les aliments et les introduire ensuite lui-même directement dans un tube allant de la bouche à l'estomac.

On pourra aussi se servir de la plaie stomacale dans le cas où l'on jugerait à propos de faire le cathétérisme rétrograde de l'œsophage et l'on se rappellerait alors que l'orifice cardiaque correspond au bord gauche du sternum.

En cas de corps étranger l'estomac, bien tenu avec des pinces à griffes, sans que l'on passe des broches à travers sa paroi, sera ouvert au bistouri et, après avoir reconnu la présence, la situation précise du corps, on en fera l'extraction avec un instrument approprié.

Comment faut-il traiter la plaie stomacale? Doit-on, comme

INFLAMMATIONS DE L'ABDOMEN. 15

dans le cas précédent, en suturer les lèvres à la paroi abdominale, afin d'obtenir une adhérence qui s'oppose à la chute des substances digestives dans le péritoine et favoriser ensuite le retrait suc- cessif de cet orifice? Cette conduite, évidemment sage et prudente, n'est toutefois pas nécessaire avec les ressources actuelles de la méthode antiseptique, qui nous fournit des garanties si précieuses en faveur de la réunion immédiate. Dans les derniers cas publiés d'extraction de corps étrangers, on a suturé la plaie stomacale et réduit l'estomac dans la cavité abdominale, comme s'il s'agissait d'une anse d'intestin, et avec succès. C'est à la suture de Lembert qu'on aura recours.

B. — Inflammations de l'abdomen.

Les inflammations de l'abdomen siègent soit dans la paroi, soit dans la cavité.

1° InFLA3IMAÏI0NS de la paroi ABD03IIN'ALE.

Les inflammations de la paroi abdominale sont différentes sui- vant qu'elles occupent les couches superficielles ou les couches profondes : les premières se rapprochent sensiblement de celles que l'on observe dans toutes les régions du corps ; les secondes, au contraire, présentent un caractère tout spécial, en raison de leur point de départ, qui est à peu près constamment sous- péritonéal. La région même qu'occupent ces inflammations pro- fondes leur imprime une physionomie si particulière qu'on en doit reconnaître plusieurs espèces : ainsi le phlegmon périné- phrétique, le phlegmon de la fosse iliaque, le phlegmon de la cavité de Retzius.

Les abcès qui résultent de ces inflammations sont donc super- ficiels ou profonds,

1° Abcès superficiels de la iparoi abdominale.

Les abcès superficiels diffèrent peu de ceux que l'on observe dans les autres parties du corps. Ils sont tantôt circonscrits, tantôt largement étalés, comme, par exemple, à la suite de certaines in- filtrations d'urine. Le praticien devra bien rechercher, en se basant principalement sur la marche de la maladie, si l'abcès n'a

16 CHIRURGIE CLINIQUE.

pas procédé des parties profondes pour devenir ensuite superficiel, comme le font certains abcès stercoraux dont le point de départ peut être un corps étranger de l'intestin. Ces derniers abcès contiennent en général des gaz dans leur intérieur, et la pression y détermine un bruit de gargouillement très prononcé.

Le bruit de gargouillement dans un abcès de la paroi abdomi- nale n'indique cependant pas nécessairement que le foyer commu- nique avec une anse intestinale, car les gaz peuvent y pénétrer par exosmose, mais ce signe révèle toujours l'origine profonde primitive de la lésion, qu'elle soit intestinale ou péri-intestinale.

Il existe une variété d'abcès de la paroi abdominale sur laquelle il me paraît utile d'insister ; c'est l'abcès péri-ombilical. Pour M. Ileurtaux, c'est un abcès profond dont cet auteur explique le mode de production par une disposition anatomique spéciale de la paroi au-dessous de l'ombilic, disposition dont je n'ai pas été frappé. Sans doute le phlegmon sous-ombilical présente bien réellement des caractères particuliers que lui imprime la région, mais je le range parmi les phlegmons sous-cutanés, et la patho- génie est, à mon sens, bien différente de celle qu'a invoquée M. Ileurtaux.

Yoici comment se déroulent les phénomènes.

Chez certains sujets la cicatrice ombilicale est très déprimée. Cette dépression est encore singulièrement augmentée lorsqu'une abondante masse de graisse se développe dans la couche sous- cutanée, et les parties offrent alors l'aspect que j'ai représenté sur la figure 97. Or il peut arriver que la peau qui tapisse cette cavité en doigt de gant soit atteinte d'érythème, d'eczéma : des croûtes se forment, se détachent et finissent par former une sorte de corps étranger gris noirâtre, plus ou moins consistant, qui ne peut sortir, en raison du resserrement qu'éprouve l'ombilic par le fait de l'inflammation. Il résulte de cet état un écoulement plus ou moins abondant de liquide séro-purulent et de violentes démangeaisons, mais il peut aussi survenir une angioleucite, un angiophlegmon, etle phlegmon péri-ombilicalse trouve constitué.

Qu'on se rappelle que les vaisseaux lymphatiques qui naissent de l'ombilic se rendent en bas, et l'on comprendra pourquoi c'est la portion sous-ombilicale qui est ordinairement envahie. Pour M. Ileurtaux, le siège de ce phlegmon est l'espace sous- péritonéal (E. SP., fig. 98). Or je pense et j'affirme que dans ceux que j'ai vus et ouverts, le foyer occupait l'espace sous-cutané

INFLAMMATIONS DE LA PAROI ABDOMINALE.

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(E. se, %. 97), mais l'illiisioii est en réalité facile, en raison de la profondeur à laquelle il faut aller pour pénétrer dans le foyer.

Donc l'inflammation partie de la peau qui tapisse la dépression ombilicale se propage à la couche graisseuse sous-cutanée et détermine une énorme tuméfaction sous-ombilicale ayant tous les caractères du phlegmon.

Est-ce à dire que l'inflammation ne puisse traverser l'aponé- vrose de la ligne blanche et gagner la couche sous-péritonéale ?

Fig. 97. — Coupe verticale antéro-postérieure de l'ombilic destinée à montrer le mode de production du phlegmon péri-ombilical (schéma).

A, aponévrose de la ligne blanche.

B, peau de la paroi abdominale.

C, E, corps étranger de l'ombilic.

E. se, espace sous-cutané. E. SP, espace sous-péritonéal. P, péritoine.

Cette éventualité est à la rigueur possible, mais elle se produit selon le mécanisme que j'indique et ne reconnaît pas pour cause une disposition anatomique spéciale.

Le pus se formant en avant de l'aponévrose de la ligne blanche se porte vers l'extérieur et non vers la cavité péritonéale; il constitue, en réalité, malgré la profondeur à laquelle il se trouve

TiLLAux. — Chimrgie clinique, II. — 2

18 CHIRURGIE CLINIQUE.

situé en raison de la tuméfaction des parties, un foyer sous-cutané; ce foyer est donc d'un accès relativement facile. La gravité est beaucoup moindre que si le pus siégeait au-dessous de l'aponé- vrose, et c'est pour en arriver à cette conclusion que j'ai cru devoir insister sur la pathogénie.

L'abcès, abandonné à lui-môme, s'ouvre ordinairement dans la dépression ombilicale, et il en résulte une sorte de fistule qui déverse le pus à l'extérieur.

Le traitement consiste dans une large ouverture. Introduisez une sonde cannelée jusqu'au fond du cul-de-sac ombilical et incisez dans la profondeur sur une hauteur de plusieurs centi- mètres. Avec le pus vous verrez sortir une masse noirâtre plus ou moins désagrégée, constituée par l'agglomération de cellules épithéliales et de matière sébacée.

2" Abcès profonda de la 'paroi abdominale.

Il faut entendre sous le nom d'abcès profonds de la paroi abdo- minale ceux qui siègent au-dessous de l'aponévrose. Ils peuvent donc occuper des points très variables entre les divers plans musculaires. Une contusion violente, un effort puissant, sont susceptibles de déterminer la production d'un abcès intra- pariétal, et il n'est pas toujours facile de distinguer ces collections de celles qui ont pour point de départ un viscère de la cavité. Je reviendrai plus loin sur ce diagnostic différentiel en étudiant les tumeurs de la paroi. Ces affections se rencontrent d'ailleurs rare- ment dans la pratique.

Il n'en est pas de môme des collections qui prennent naissance directement au-dessous du péritoine. De ce nombre sont en parti- culier l'abcès péri-néphrétiqueet l'abcèsde lafosse iliaque. L'abcès situéentre le pubis et la vessie, dans la cavité de Retzins, quoique beaucoup moins fréquent, mérite également une mention spéciale.

A. Abcès péri-néphrétique. — L'abcès péri-néphrétique évolue à peu près constamment vers la région lombaire et vient faire saillie dans un point en quelque sorte pathognomonique, c'est- à-dire immédiatement en dehors de la masse sacro-lombaire, entre la douzième côte et la crête iliaque. Il sera donc utile, lorsque le malade aura présenté les signes d'un phlegmon péri-néphrétique : depuis un temps plus ou moins long, douleur vive spontanée et pro-

ABCES PÉRI-NÉPHRÉTIQUE.

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voquéeparlapression de l'un des reins, accompagnée d'un cortège de symptômes généraux souvent intenses (et il existe à cet égard de grandes variétés, certains phlegmons péri-néphrétiques ayant une marche presque chronique), il sera utile, dis-je, de comparer attentivement les deux régions lombaires. Si vous constatez une augmentation de volume de l'un des côtés, s'il existe une sorte de voussure au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, un œdème plus ou moins considérable, c'est déjà une forte pré- somption en faveur d'un abcèspéri-néphrétique, mais le diagnos- tic ne sera certain que lorsque vous aurez constaté la fluctuation. La fluctuation est en général assez difficile à percevoir dans le phlegmon péri-néphrétique ; il est nécessaire d'avoir déjà une cer-

Fit

98. — Coupe horizoatale de la région louibaire destinée à montrer le siège et l'évolution de Tabcès péri-néphrétique.

A, couche cellulo-adipeuse péri-rénale. 15, aponévrose lombaire.

C, muscle carré des lombes.

D, peau.

E, couche sous-cutanée.

F, péritoine (ligne pointillée). li, coupe du rein.

taine expérience pour obtenir une sensation nette, assez nette pour oser porter le bistouri à une grande profondeur. L'abcès par- court d'ailleurs à cet égard deux périodes qu'il est nécessaire de distinguer. Dans la première il occupe le point A (fig. 98), c'est- à-dire qu'il est bridé par l'aponévrose lombaire B et par le muscle carré des lombes G. Le pus est donc à cette période très profondément situé et difficile à trouver. La déformation de la région n'est elle-même pas très prononcée ; c'est plutôt un empâtement profond qu'une véritable saillie extérieure. Et cependant c'est à ce moment qu'il serait nécessaire de con- stater la présence du pus pour lui donner issue, car, en même temps

20 CHIRURGIE CLINIQUE.

que ce liquide se porte sous la peau, il se dirige aussi du côté de la cavité abdominale qi en particulier vers la fosse iliaque, oii il ne rencontre qu'une faible résistance.

A une période plus avancée le pus s'est rapproché de la peau en traversant le plan musculo-fibreux qui lui avait d'abord fait obstacle et arrive dans la couche sous-cutanée en E. Il existe donc alors deux foyers : l'un profond sous-aponévrotique, l'autre superficiel, sous-cutané, reliés entre eux par un orifice souvent étroit, ouvert à travers l'aponévrose lombaire, et l'abcès revêt dans ce cas l'aspect d'un sablier. A cette période la fluctuation est beaucoup plus facile à percevoir, tout en étant encore profonde, en raison de l'infiltration des couches sous-cutanées.

Le malade étant couché sur le côté sain, pressez alternative- ment avec les deux mains posées bien à plat aux deux extrémités delà région lombaire et recherchez la fluctuation ; faites au besoin appliquer la main d'un aide sur le ventre, afin de fournir un point d'appui à la pression. Explorez également la cavité abdominale en avant, du côté du foie et du côté de la fosse iliaque interne, où vous pourrez aussi trouver un foyer.

Votre conduite dépendra du résultat de l'exploration : s'il existe de la fluctuation, si profonde soit-elle, il faut tout de suite donner issue au pus, caria vie du malade peut tenir à une intervention opportune qui s'opposera à l'extension du foyer vers la cavité abdominale et à son ouverture dans le péritoine.

Vous choisirez, pour ouvrir le foyer, le point où la fluctuation est perçue avec le plus de netteté, et ce point correspond en géné- ral au bord externe de la masse lombaire. Pratiquez une incision verticale longue de 4 ou 5 centimètres. On pourrait se servir du thermocautère, si le sujet était épuisé, mais je préfère en général le bistouri, car on ne trouve en route aucun vaisseau important. Incisez couche par couche, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer. Si ce dernier est sous-aponévrotique, vous devrez traverser l'aponévrose lombaire et le carré des lombes (voyez fig. 98). S'il est sous-cutané, introduisez le doigt dans son intérieur lorsque le pus est évacué et recherchez l'orifice de communication avec le foyer profond. Je répète que cet orifice est souvent fort. étroit et reçoit à peine l'extrémité du doigt. Il y a intérêt à ce qu'il soit suffisam- ment large pour permettre une évacuation et un lavage faciles du foyer profond; j'ai l'habitude de le dilater avec le doigt introduit de force, de façon à déchirer les bords.

ABCES DE LA FOSSE ILIAQUE INTER.XE. 21

Conduisez ensuite jusqu'au fond du foyer un gros drain que vous raccourcirez au fur et à mesure de la diminution de la poche, et faites des lavages antiseptiques.

B. Abcès de la fosse iliaque interne. — De même que l'abcès péri-néphrétique, l'abcès delà fosse iliaque interne occupe en général la couche celluleuse sous-péritonéale ; il est toutefois possible que le foyer siège dans la gaine des muscles psoas et iliaque, et le praticien doit s'attacher à reconnaître ces deux sortes d'abcès (il n'est pas question ici des abcès froids par congestion provenant d'une altération de la colonne vertébrale). La chose n'est pas toujours facile au début de l'affection, mais, plus tard, l'examen attentif des signes et la marche de la maladie ne sau- raient laisser de doutes.

C'est aux dispositions anatomiques de la région qu'il faut de- mander la clef des différences qui séparent ces deux maladies. Le phlegmon sous-péritonéal de la fosse iliaque et l'abcès qui en est la conséquence occupent le point A (fig. 99) ; le foyer déve- loppé dans la gaine du muscle iliaque et qui est le plus ordinai- rement lié à une psoïtis occupe le point B.

Voyons successivement les caractères cliniques de ces deux variétés d'abcès. La psoïtis, ou inflammation du muscle psoas, est, je le répète, infiniment plus rare que le phlegmon du tissu cellu- laire sous-péritonéal ; aussi, lorsque nous disons simplement : phlegmon de la fosse iliaque interne, est-ce à cette dernière va- riété que nous faisons allusion.

Ce phlegmon n'est souvent au début qu'une péri- typ h lite, et cette dernière est ordinairement occasionnée par une constipation opi- niâtre : aussi, lorsqu'un sujet souffre dans cette région, surtout s'il s'agit du côté droit, faut-il s'enquérir avec soin du fonctionnement de l'intestin, car une purgation et quelques lavements laxatifs peuvent suffire à faire rapidement disparaître les premiers acci- dents.

Les signes du début sont obscurs : c'est la douleur qui éveille d'abord l'attention. La douleur siège au-dessus de l'arcade cru- rale, dans la fosse iliaque, et peut de là rayonner dans le membre inférieur en suivant les branches collatérales du plexus lombaire ; elle est augmentée par la pression. Les mouvements du membre inférieur sont pénibles et douloureux. Remarquez que, surtout lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet, un examen superficiel pourrait

22

CHIRURGIE CLINIQUE.

faire croire à un commencement de coxalgie, ce qui ne serait pas sans inconvénient au point de vue du traitement.

L'abcès est formé : quelle voie va suivre le pus?

Supposons, et c'est d'ailleurs le cas habituel, que le loyer siège primitivement en A (fig. 99), le pus peut gagner les couches supérieures, dépasser la fosse iliaque, envahir la région lombaire,

Fig. 99. — Coupe verticale antéro-postérieure de la fosse iliaque.

A, couche celluleuse sous-péritonéale.

B, muscle psoas.

C, limite inférieure de la fosse iliaque.

D, fascia transversalis.

E, fascia iliaca.

F, tissu cellulaire sous-péritonéal.

G, péritoine.

H, péritoine refoulé par le pus.

se porter en arrière des côlons jusqu'au rein, infiltrer, en un mot, toute la paroi postérieure de l'abdomen. Ce cas est le plus grave, car il est très difficile, sinon impossible, de constater la présence du pus à travers les couches qui le recouvrent ; on ne peut guère que le pressentir, en raison des symptômes généraux graves dont est atteint le sujet. En outre, comment donner issue à ce foyer? quelle voie suivre pour ouvrir un abcès dont on ne connaît pas

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE INTERNE. 23

le siège précis et dont on soupçonne seulement l'existence? S'il n'est pas accessible du côté de la région lombaire, une laparotomie seule est indiquée, et l'on conçoit aisément l'hésitation du prati- cien devant l'incertitude du résultat. C'est ce qui arriva pour un de nos grands hommes d'État dont la mort fut la funeste consé- quence d'un abcès de la fosse iliaque à marche ascendante.

Ce n'est heureusement pas la marche la plus habituelle de ces abcès.

Au lieu de s'étendre du côté de la région lombaire, le pus des- cend vers Farcade crurale et vient former foyer en C (fig. 99). En ce point la cavité abdominale est hermétiquement close par la ren- contre et Tunion du fascia transversalis D (fig. 99) et du fascia iliaca E (fig. 99), de telle sorte que le pus est arrêté. Faisons toutefois remarquer que le pus pourrait suivre le trajet de l'artère et de la veine iliaques externes, sortir par l'anneau crural et venir faire saillie à la racine de la cuisse en dedans de la veine crurale, dans le point où se rencontre la hernie crurale, mais c'est encore là une disposition exceptionnelle. Il en est de même de la mi- gration du pus dans le bassin suivant le trajet de l'artère iliaque interne.

Nous supposons l'abcès le plus habituel et le pus est arrivé en C. Or, la couche celluleuse sous-péritonéale de la fosse iliaque se continue directement en ce point avec la couche celluleuse de la paroi antéro-latérale de l'abdomen : donc rien d'étonnant à ce que le pus chemine de bas en haut et se porte ainsi de la paroi postérieure à la paroi antérieure. Il en résulte que le foyer parti du point A arrive au point F. Mais le péritoine G (ligne poin- tillée), très lâchement uni aux couches sous-jacentes, est refoulé par le pus et se trouve reporté en H. Le foyer, de profond qu'il était d'abord, est donc devenu relativement superficiel, puisqu'il est en contact direct avec la paroi abdominale antérieure, et il occupe toute la partie de la fosse iliaque située entre la ligne H et l'arcade crurale.

Les signes qui servent à reconnaître l'abcès de la fosse iliaque varient suivant la période d'évolution à laquelle on l'observe. Lorsque le pus est encore emprisonné dans la fosse iliaque, on ne peut guère qu'en soupçonner l'existence en s'appuyant sur la marche et les symptômes généraux : fièvre, frissons, douleurs vi- ves, car on ne peut constater que de l'empâtement de la région, mais, lorsqu'il atteint l'arcade crurale et surtout la déborde en

24 CHIRURGIE CLINIQUE.

haut, la fluctuation devient alors manifeste et le devient de plus en plus, le foyer tendant à se rapprocher peu à peu de la peau.

Un abcès de la fosse iliaque doit être ouvert aussitôt qu'on le pourra, mais encore faut-il pour cela percevoir nettement la iluc- tuation : aussi avons-nous déjà dit que l'ouverture en est à peu près impossible lorsque le pus fuse vers la région lombaire ou dans le bassin. Une solution relativement favorable dans ces cas est l'ouverture spontanée dans l'intestin; l'ouverture peut encore se faire dans la vessie ou le vagin. Lorsque le foyer vient faire saillie au-dessous ou bien au-dessus de l'arcade crurale, l'ouver- lure en est possible et môme facile. Dans le premier cas le chi- rurgien ne doit se préoccuper que du voisinage de la veine fémo- rale, dont il suffit de se rappeler la situation précise pour l'éviter.

Dans le second cas, l'incision devant porter au-dessus de l'arcade crurale, on pourrait à priori redouter la blessure du péri- toine, mais, pour peu qu'on y réfléchisse, cet accident n'est pas à craindre, puisque la séreuse est refoulée en haut par la collection purulente. On peut donc hardiment inciser couche par couche dans le point où la fluctuation est le plus nettement sentie. Le bistouri rencontrerait à la rigueur l'artère épigastrique, mais on l'évitera sûrement en pratiquant de préférence l'incision au niveau de la moitié externe de l'arcade crurale.

Cette description de l'abcès sous-péritonéal de la fosse iliaque interne (je la reproduis ici telle qu'elle se trouve dans la pre- mière édition de cet ouvrage), cette description, dis-je, me paraît devoir être maintenue et il est très problable qu'elle répond à la réalité des faits, dans un certain nombre de cas, c'est-à-dire que le foyer inflammatoire occupe la couche celluleuse sous- péritonéale. Mais il n'est pas moins certain que les phénomènes, tout en présentant une marche clinique à peu près identique, peuvent avoir une autre filiation, et un siège anatomique différent.

La plupart des auteurs, et j'étais du nombre (voir Anat. topogr.^ 6" édition, p. 735) se faisaient une idée fausse de la dis- position du caecum. INous supposions que, le plus souvent, la face postérieure de cet intestin, privée de péritoine, était en contact immédiat avec la couche celluleuse sous-péritonéale, d'où la propagation de la typhlite à cette couche, et la production du phlegmon sous-péritonéal. Mais cette disposition anatomique

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE INTERNE. 25

n'est pas exacte ; le caecum est enveloppé de tous côtés par le péri- toine et flotte librement dans la fosse iliaque.

Nous accordons aujourd'hui un rôle prépondérant à l'appen- dice cœcal dans la production de Fabcès iliaque. Cet abcès recon- naîtrait presque toujours pour cause une appendicite^ laquelle elle-même serait occasionnée par la présence d'un corps étranger. L'appendice primitivement atteint suppure, se perfore et pro- duit une péritonite qui se généralise parfois, mais peut aussi se circonscrire au pourtour de l'appendice et produire un abcès en- kysté.

Nombre de fois, dans ces dernières années, ces faits ont été constatés sur le vivant et on a pratiqué la résection de l'appen- dice caecal perforé.

L'explication anatomique diffère donc beaucoup dans les deux cas; cependant, lorsque le foyer est formé dans la fosse iliaque interne, qu'il siège dans la couche celluleuse sous-péritonéale après avoir refoulé en haut le péritoine, ou bien qu'il se soit enkysté dans un recoin de la cavité péritonéale, les signes clini- ques, je ]e répète, sont identiques et l'indication est la même, c'est- à-dire qu'il faut ouvrir largement le foyer.

Il existe toutefois une différence importante dans l'acte opéra- toire.

Une incision simple convient à l'abcès sous-péritonéal ; tan- dis que, pour l'abcès péritonéal enkysté, il faudra ouvrir beau- coup plus largement, pratiquer une sorte de laparotomie latérale, et inspecter soigneusement le foyer, afin d'enlever, de réséquer les détritus gangreneux formés aux dépens de l'appendice caecal.

Le phlegmon de la fosse iliaque peut siéger au-dessous du fascia iliaca (B, fig. 99), et presque toujours, dans ce cas, le point de départ est une inflammation primitive du muscle psoas lui-même, une psoïtis. On l'observe de préférence à la suite des états généraux graves tels que la fièvre typhoïde, par exemple. Une fatigue extrême peut cependant lui donner naissance; j'ai vu une psoïtis se développer sur un homme qui, toute une journée, avait tenu sur sa cuisse fléchie un orgue de Barbarie.

L'attitude d'un sujet atteint de psoïtis est tout à fait caracté- ristique : la cuisse est dans la flexion sur le bassin et le membre inférieur tout entier porté dans la rotation en dedans, c'est-à-dire que le sujet prend instinctivement l'attitude qui lui apporte le plus

26 CHIRURGIE CLINIQUE.

de soulagement en mettant son muscle psoas-iliaque dans le relâ- chement. La position du membre est l'un des principaux signes qui vous ])ermettront de distinguer le phlegmon iliaque sous-péri- tonéal, dans lequel la cuisse reste allongée, du phlegmon iliaque sous-aponévrotique. A prio?'i vous pourriez songer à l'existence d'une coxalgie, mais parmi beaucoup d'autres signes différentiels la marche de la maladie vous fixera à elle seule sur ce point : c'est dès le début de l'affection que la cuisse se fléchit dans la psoïtis, au milieu d'un cortège de symptômes généraux graves, tandis que, dans la coxalgie, maladie à marche lente et insidieuse, la flexion du membre inférieur ne survient qu'assez longtemps après l'apparition des premiers accidents.

Il peut toutefois se développer au cours de la maladie une com- plication susceptible de jeter quelque trouble dans l'esprit du pra- ticien : c'est une arthrite coxo-fémorale à marche plus ou moins aiguë. Pour comprendre la production de cet accident, il suffit de se rappeler (voyez Anat. top., 6" édition, p. 674, fig. 211) que le muscle psoas, au moment où il passe au-devant de la tête du fémur, présente à sa face profonde une bourse séreuse qui com- munique parfois à travers la capsule avec la séreuse articulaire. Il n'est donc pas surprenant que le pus occupant la gaine du muscle pénètre dans l'articulation et détermine la production d'une arthrite aiguë. J'ai vu, avec le D"" Gouraud, cet accident survenir, alors qu'une amélioration très grande nous permettait de compter sur la guérison, et la malade succomba après d'atroces souffrances.

L'abcès iliaque sous-aponévrotique suit donc, en raison de son siège, un trajet différent de celui de l'abcès sous-péritonéal ou intra-péritonéal ; confiné dans la gaine du muscle, il ne saurait gagner la paroi abdominale antérieure et, lorsqu'il sort du bassin, il accompagne le tendon du muscle à la partie supérieure et interne de la cuisse, au voisinage du petit trochanter. Le foyer reste ainsi toujours profondément situé, et la fluctuation est fort difficile à percevoir, d'autant plus que l'attitude du sujet est loin de favoriser l'exploration.

Lors donc que dans le cours d'une fièvre grave, à la suite d'un accouchement ou d'une fatigue extrême, un sujet sera atteint d'une violente douleur dans le bas-ventre, avec irradiations sur le trajet des branches du plexus lombaire, de phénomènes géné- raux intenses et bientôt après de flexion de la cuisse sur le bassin

ABCÈS DE LA CAVITÉ DE RETZIUS. 27

avec légère rotation en dedans, vous pourrez conclure à l'existence d'un phlegmon iliaque sous-aponévrotique, qui doit être, selon moi, confondu avec la psoïtis. Tous porterez le pronostic le plus grave, car cette affection se termine en général par la mort.

Nul doute que cet abcès doive être ouvert aussitôt que pos- sible, car c'est la seule manière de sauver la vie du malade, mais il est difficile de constater Texistence du pus. Explorez avec soin la fosse iliaque, la région du petit trochanter, le pourtour de la crête iliaque, où le foyer pourrait, à la rigueur, faire saillie, et même la région lombaire.

Si l'abcès bombait dans la fosse iliaque interne refoulant l'in- testin en avant de lui. il serait indiqué de l'ouvrir par la fosse iliaque externe, en trépanant l'os iliaque. On pourrait encore pratiquer une incision au niveau de la crête iliaque, diviser l'attache des muscles et arriver jusqu'au foyer en relevant le péritoine.

C. Abcès de la cavité de Retzius. — Par suite des mou- vements incessants qu'exécute la vessie, il existe entre cet organe et le pubis une couche lâche de tissu cellulaire sous-séreux, occu- pant un espace qui a reçu le nom de cavité de Retzius. Il est pos- sible, mais le cas est fort rare, car je n'ai pas souvenir d'en avoir vu, qu'un phlegmon se développe dans ce point circonscrit et donne naissance à un abcès. On en devine aisément les signes : tumeur inflammatoire située sur la ligne médiane, immédiate- ment au-dessus du pubis et remontant plus ou moins haut vers l'ombilic. Indépendamment des symptômes ordinaires du phleg- mon, le malade éprouve des troubles du côté de la vessie. Le toucher vaginal fournira de bonnes indications.

La marche de cet abcès est en général lente et la fluctuation assez difficile à percevoir, en raison de la profondeur à laquelle il siège. Dès que son existence est certaine, il faut en pratiquer l'ouverture en s'écartant le moins possible du pubis.

Pour terminer ce qui a trait aux inflammations de la paroi abdominale, je rappellerai que celle-ci peut être le siège d'une tuméfaction vague, diffuse, presque indolente, sorte de phlegmon chronique marchant lentement vers le ramollissement et la sup- puration. C'est un large gâteau induré à contours mal délimités, faisant corps avec la paroi. Il est extrêmement probable que vous

28 CHIRURGIE CLINIQUE.

avez alors affaire à une fjomme syphilitique, et il faut administrer le traitement spécifique.

Fistules de la paroi abdominale.

On peut rencontrer sur divers points de la paroi abdominale des fistules ayant pour point de dépari le foie, la vésicule biliaire, le rein, la vessie, l'intestin ; nous les étudierons plus loin avec les maladies qui les engendrent, mais il est nécessaire de présenter ici une description spéciale des fistules de ï ombilic.

Ces dernières se divisent en fistules urinaires, ster cor aies et jiurulentes.

Les fistules urinaires de lombilic résultent de ce que Touraque, au lieu de s'oblitérer, vers le milieu de la grossesse, comme cela a lieu dans l'immense majorité des cas, reste perméable. Ces fistules peuvent donc être congénitales, et le diagnostic ne pré- sente aucune difficulté, puisqu'on voit sortir l'urine par un orifice situé en général au centre d'un petit bourgeon rougeàtre.

Ces fistules peuvent toutefois survenir à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, et voici comment se produit le phénomène. L'ouraque est oblitéré au niveau de l'ombilic, mais il reste perméable dans une grande partie de son étendue. Or sup- posez que dans ces conditions survienne un obstacle à l'émission de l'urine par les voies naturelles, le liquide se portera du côté de l'ombilic, et, faisant effort contre la cicatrice, finira par se créer une issue avec ou sans abcès.

Dans ce dernier cas le traitement doit consister tout d'abord à rendre à l'urèthre son calibre normal. 11 faudra ensuite oblitérer la fistule. On pourra commencer par la cautérisation, la com- pression et la mise dune sonde à demeure dans la vessie. Si Ion échouait, on aurait recours à l'avivement et à la suture. Il serait bon de laisser la sonde constamment ouverte, afin que le liquide s'écoule au dehors au fur et à mesure de sa production.

Les fistules stercorales de l'ombilic succèdent parfois à une hernie ombilicale étranglée ; toutefois il n'est pas ici question de cette variété, qui sera étudiée à propos de l'anus contre nature, mais bien des fistules congénitales. Ces dernières peuvent recon- naître pour cause un diverticulum de l'intestin grêle venant s'ou-

HERNIES ABDOMINALES. 29

vrir à l'ombilic ; cependant elles sont plus souvent consécutives au pincement d'une anse intestinale au moment de la ligature du cordon. L'enfant crie, s'agite, vomit, et présente, en un mot, les phénomènes de l'étranglement herniaire, jusqu'à ce que le fil tombe. On constate alors l'existence d'unpertuis par lequel s'en- gagent les matières fécales et les gaz.

Etablissez une légère compression, et la guérison surviendra presque toujours spontanément.

Les fistules purulentes de l'ombilic sont consécutives à une péritonite (nous pourrions rapprocher de ce cas ceux dans les- quels du liquide ascitique s'échappe par la cicatrice ombilicale distendue). Le pus accumulé dans le péritoine se comporte comme s'il s'agissait d'un abcès et sort par la partie la moins résistante de la paroi abdominale. Cette affection est relative- ment commune chez les enfants, en particulier chez les petites filles, et succède à une péritonite aiguë. On Tobserve également chez l'adulte à la suite d'une péritonite puerpérale et aussi d'une péritonite chronique d'origine tuberculeuse. Dans ce dernier cas, des tubercules occupent l'épiploon, adhèrent à la paroi et finissent, en se ramollissant, par produire un abcès qui s'ouvre au dehors.

Le traitement est à peu près nul. Si la péritonite tuberculeuse paraissait bien localisée, il serait indiqué d'ouvrir largement le foyer, de le laver et de le drainer.

2° Inflammations de la cavité abdominale.

Les inflammations qui se développent dans la cavité abdominale sont pour la plupart rattachées à lapathologie interne. Nous avons cependant à signaler la péritonite traumatique, qui trouvera mieux sa place à propos des opérations qui lui donnent le plus souvent naissance. Signalons encore les abcès du foie, les pyélo-néphrites, qui seront étudiés avec ces divers organes. J'en dirai autant des collections enkystées du péritoine, sur lesquelles je reviendrai au chapitre des tumeurs de l'abdomen.

C. — Hernies abdominales.

Parmi les hernies abdominales, les unes sont très communes et les autres fort rares. Les premières comprennent les hernies ingui-

30 CHIRURGIE CLLNIQUE.

nale, crurale et ombilicale ; au nombre des secondes se trouvent les hernies delà ligne blanche, ventrale, obturatrice et lombaire. J'annexerai à ce chapitre Fétude de l'anus contre nature, des fistules stercorales, et celle de l'occlusion intestinale.

Le siège qu'occupe la tumeur vous lixera en général tout de suite sur l'espèce de hernie à laquelle vous avez affaire. Tout au plus y aurait-il quelque hésitation entre les hernies inguinale et crurale, en raison du voisinage des deux orifices qui livrent pas- sage aux viscères, surtout lorsque la hernie ne d-escend pas dans le scrotum ou les grandes lèvres ; cependant l'erreur est facile à éviter, si l'on se rappelle que la hernie inguinale est située au- dessus de l'arcade de Fallope, tandis que la hernie crurale est située au-dessous. Même lorsque cette dernière est volumineuse et remonte un peu en avant de l'arcade, il est aisé de constater que la masse principale est placée au-dessous.

1° Hernie inguinale. — Le praticien est appelé à examiner un sujet atteint de hernie dans deux conditions différentes : l'intes- tin fonctionne régulièrement, et il n'existe d'autres accidents que la présence de la hernie elle-même, ou bien le cours des matières et des gaz est interrompu : il y a étranglement. Etudions succes- sivement ces deux cas.

a. Hernie inguinale no7i étranglée. — Vous devrez résoudre les questions suivantes :

Existe-t-il une hernie ?

Quelle est la variété de la hernie ?

Quels organes la hernie contient-elle ? dans quelles conditions se trouvent-ils?

Quel traitement convient-il d'employer contre la hernie ingui- nale non étranglée ?

Existe-t-il une liernie? — Cette question est en général facile à résoudre. On constate au niveau de l'aine une tumeur le plus ordi- nairement réductible dans la cavité abdominale. Le malade vous apprend qu'elle sort quand il est debout, lorsqu'il fait des efforts, et qu'elle rentre dès qu'il est dans la position horizontale. En pressant vous-même à sa surface, vous la faites disparaître et sou- vent vous provoquez un bruit de gargouillement. Si vous ordonnez au malade de tousser, la tumeur se reproduit aussitôt et le doigt

HER.XIE INGUINALE. 31

a la sensation nette d'un choc brusque. 11 n'y a guère qu'un abcès froid en forme de bissac qui puisse produire des phénomènes ana- logues, mais la fluctuation de Fabcès, sa marche, les douleurs qui ont précédé son apparition, ne peuvent laisser de doutes. C'est d'ailleurs avec la hernie crurale que la confusion pourrait plutôt avoir lieu, en raison du siège habituel de l'abcès par congestion à la racine de la cuisse.

On pourrait aussi songer à l'existence d'un varicocèle. Lorsque le varicocèle est peu volumineux, il n'existe pas de tumeur à pro- prement parler et le plus simple examen permet d'éviter l'erreur, mais, lorsqu'on trouve un gros paquet de veines enroulées formant tumeur, cette dernière est en partie réductible, augmente pen- dant les efl"orts, dans la station verticale, et il y faut regarder alors de très près pour affirmer qu'il n'y a pas de hernie. La réduction du varicocèle est, il est vrai, incomplète, mais il en peut être de même pour la hernie lorsque dans le sac existe, en même temps que l'intestin, une masse épiploïque adhérente. La consistance du varicocèle est mollasse, pâteuse, tandis que celle de la hernie est résistante et plutôt ferme ; cela est vrai lorsqu'il s'agit d'une entérocèle, mais une épiplocèle donne à peu près exactement la même sensation au toucher, et supposez avec cela que le sujet soit gras et surtout obèse, le diagnostic différentiel devient extrêmement difficile. Les doutes sont levés lorsque pen- dant la réduction on perçoit un bruit de gargouillement.

Voici une cause d'erreur assez fréquente, surtout chez les jeunes garçons, et que les praticiens rencontreront à coup sûr plusieurs fois dans leur carrière. On trouve dans le scrotum, au-dessus du testicule, une tumeur ferme, rénitente, réductible, et qui reparaît au moindre effort du sujet. Or cette tumeur, au lieu d'être une hernie, n'est autre chose qu'un kyste du cordon. Je répète que cette erreur est commune, et elle est grave, puisqu'il s'agit de faire ou de ne pas faire porter un bandage à l'enfant. Vous reconnaîtrez le kyste à ce qu'aucun pédicule ne le rattache à l'anneau ; il est circonscrit de toutes parts, mobile, et fuit sous le doigt comme le testicule, à ce point qu'on pourrait le prendre pour une troisième glande ; il rentre dans le canal inguinal et il en sort comme ferait un noyau de fruit. On ne perçoit, bien entendu, jamais de gargouillement. Il pourrait toutefois exister une hernie en même temps qu'un kyste du cordon, ce que vous reconnaîtrez par l'analyse exacte des signes précédents.

32 CHIRURGIE CLIMQUE.

Si les viscères ont contracté des adhérences avec le sac, la hernie n'est plus réductible, et l'un des caractères les plus im- portants fait alors défaut. Il est rare que dans ces conditions la hernie ne soit pas scrotale, et c'est par conséquent avec les tu- meurs du scrotum que la confusion peut être faite. Si la tumeur est dans le testicule lui-même, si la région inguinale est libre, le doute ne peut même pas venir à l'esprit ; mais si la tumeur occupe toute la hauteur du cordon et s'applique contre l'anneau inguinal qu'elle oblitère, comme dans certaines hydrocèles ou hydro-hé- matocèles, le diagnostic offre quelque difficulté. Tenez grand compte des renseignements fournis par le malade : il vous dira en général que pendant de longues années il a été atteint d'une tumeur qui rentrait spontanément la nuit ou bien quand il la com- primait. Pendant longtemps même il avait porté un bandage, mais, pour une raison quelconque, il a négligé d'en continuer l'emploi. S'il s'agit d'une entérocècle, la percussion donne de la sonorité. Recherchez s'il existe de la transparence. Mais la tu- meur est mate et opaque, ce pourrait donc être une épiplocèle. Tenez compte alors de la consistance : une hydro-hématocèle est tendue, réni tente, fluctuante, et vous sentez nettement, en pressant la tumeur latéralement avec les deux mains, que le liquide s'arrête et fait effort contre l'anneau inguinal. D'ailleurs, à moins que le sujet ne soit chargé d'une très forte couche de graisse, on sent, en cas de hernie, un prolongement à travers le canal inguinal jusque dans la cavité abdominale.

Le cas est encore parfois plus complexe, c'est-à-dire qu'une hydrocèle ou une hydro-hématocèle existent en même temps qu'une hernie irréductible. L'analyse minutieuse des signes propres à chacune des deux affections, la marche qu'elles ont suivie dans leur évolution, permettront seules de se tirer de ce cas souvent embarrassant, surtout s'il n'y a pas de transparence.

La hernie inguinale étant exceptionnelle chez la femme, ce qui précède ne s'applique qu'àFliomme. Cependant, si une hernie était descendue dans la grande lèvre, on pourrait la confondre avec une hydropisie du canal de Nuck, et les éléments du diagnostic différentiel sont les mêmes que dans les cas de kyste du cordon ou d'hydrocèle chez l'homme.

Si la hernie était arrêtée dans le canal inguinal et était irré- ductible (ce qui, je le répète, est très rare), on pourrait la confon- dre avec les tumeurs de l'aine situées en avant du canal, en par-

HERNIE INGUINALE. 33

ticulier avec celle que je décrirai plus loin sous le nom de lipome inguinal. Pour établir le diagnostic d'une façon certaine, refoulez le scrotum en doigt de gant et cherchez avec le doigt Torifice inférieur du canal inguinal, vous pourrez le plus souvent pénétrer jusqu'à une certaine distance dans Fintérieur dn canal, constater qu'il est libre, et, pendant ce temps, à l'aide de l'autre main, imprimer à la tumeur des mouvements sur l'aponévrose du grand oblique. La même exploration serait utilisée pour distinguer une hernie d'une adénite.

Quelle est la variété de la hernie ? — Yous avez constaté qu'il existe une hernie et que cette hernie est inguinale : il convient dès lors d'en rechercher la variété.

Les auteurs reconnaissent trois espèces de hernie inguinale quant au chemin qu'elle parcourt pour parvenir jusque dans le scrotum. Celle qui est de beaucoup la plus commune est la her- nie inguinale oblique externe ou indirecte. C'est à peu près la seule chez les jeunes sujets, ou bien lorsque la hernie remonte à l'enfance. Les viscères s'engagent par l'orifice supérieur du canal inguinal (A, fig. 100), suivent un trajet oblique dans le sens indiqué par la flèche B, cheminent dans l'intérieur du canal inguinal C et arrivent au niveau de l'orifice inférieur D. De là ils ne tardent pas en général à descendre dans le scrotum en suivant le cordon spermatique, et la hernie est alors complète.

Les viscères peuvent arriver directement à l'orifice D en refou- lant au-devant d'eux le péritoine, suivant la direction delà flèche E: c'est la hernie directe.

Enfin, et le cas est peut-être plus rare encore que le précédent, les viscères suivent un trajet oblique dans le sens de la flèche F : c'est la hernie oblique interne.

Ces deux dernières variétés, directe et oblique interne, pouvant être réunies au point de vue clinique, on voit qu'il existe deux variétés principales de hernie inguinale : la première, sortant de l'abdomen en dehors de l'artère épigastrique (G, fig, 100); la seconde, sortant en dedans de cette artère. Cette division est utile, parce que le rapport du collet du sac avec l'artère épigastrique est le plus important de ceux qu'affecte la hernie inguinale. Cette artère étant située entre les deux orifices du canal (fig. 100), on voit qu'elle répondra à la partie interne du collet du sac dans la hernie inguinale externe, tandis qu'elle sera située à la partie

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 3

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CHIRURGIE CLINIQUE.

externe dans la hernie directe. J'aurai plus loin à utiliser cette im- portante notion en parlant du débridement delà hernie étranglée. Ce sont là des données que fournit l'anatomie pathologique : mais est-il posssible de les appliquer à la clinique, c'est-à-dire de reconnaître sur le vivant si la hernie est indirecte ou directe? Il s'en faut que cette distinction puisse toujours être faite. Lorsque

Fig. 100. — Région du caual inguiual (schéma).

A, orifice supérieur du canal iuguiual figuré ea pointillé.

B, flèche indiquant la direction de la hernie in- guinale oblique externe ou indirecte.

C, paroi antérieure du canal inguiual.

D, orifice inférieur du canal inguinal.

E, flèche indiquant la direction de la hernie iu guinale directe.

F, flèche indiquant la direction de la hernie in- guinale oblique interne.

G, artère épigastrique eu pointillé.

les viscères ne font quG pointe?^ à l'orifice supérieur et que le doigt introduit dans le canal sent le choc au moment de la toux ; lorsque les viscères occupant toute l'étendue du canal constituent une tumeur allongée et oblique en bas et en dedans (bubonocèle), la hernie est manifestement indirecte. Mais plus tard, lorsque la hernie est descendue dans le scrotum (oschéocèle) et qu'elle y a pris en quelque sorte droit de domicile, les deux orifices se rap- prochent peu à peu l'un de l'autre et finissent par se confondre si bien qu'il n'existe plus de canal proprement dit. Il est alors abso- lument impossible de savoir si la hernie a été primitivement indi-

HERNIE INGUINALE. 35

recte ou directe ; cela est si impossible que sur le cadavre la situation seule de l'artère épigastrique par rapport au collet du sac peut le faire reconnaître. Cependant l'époque d'apparition de la hernie vous fournira à cet égard des présomptions : si elle date de l'enfance, elle appartiendra à la variété indirecte; si elle n'est ap- parue qu'à un âge avancé de la vie, il est probable qu'elle se sera faite directement.

La hernie est-elle congénitale^ cette expression un peu fautive ne signifie pas que la hernie remonte à la naissance. Elle signifie que la hernie résulte à' \m.Q disposition coiigénitale^ c'est-à-dire que l'intestin s'est engagé dans le canal péritonéo-vaginal non obli- téré. Elle peut apparaître plusieurs années après la naissance, et il est bien probable que les hernies des jeunes sujets appar- tiennent à peu près toutes à cette variété. On peut supposer que la hernie est congénitale, lorsque le testicule n'est pas séparé de la masse herniaire et fait corps avec elle. Mais de ce que vous sentirez le testicule indépendant, n'en concluez pas que la hernie n'est pas congénitale, car il existe souvent des cloisonnements dans le canal péritonéo-vaginal, ainsi que l'a montré M. Ramonède. Je reviendrai plus loin sur cette variété de hernie inguinale à pro- pos delà kélotomie et de la cure radicale.

Il existe une autre variété de hernie inguinale que Goyrand d'Aix) désigna du nom de hernie inguino-interstitielle^ sans toutefois en bien comprendre le mécanisme. Elle présente un in- térêt pratique tout particulier et mérite de nous arrêter un instant.

Nous avons vu que la hernie inguinale externe parcourt plu- sieurs étapes avant d'arriver dans le scrotum ; c'est lorsqu'elle est à l'une de ces étapes, c'est-à-dire dans l'intérieur du canal in- guinal, avant d'avoir franchi l'orifice externe, que Goyrand lui donne le nom d'inguino-interstitielle. S'il en était ainsi, une dénomination spéciale n'aurait pas grande raison d'être pour indiquer un état transitoire souvent très court de la hernie ingui- nale et n'offrant d'ailleurs aucun intérêt pratique. Le fait est que la hernie inguino-interstitielle constitue une variété bien spéciale, en ce sens qu'elle conserve toujours les mêmes caractères et ne devient jamais scrotale : ce n'est donc pas une étape de la hernie inguinale ordinaire.

J'ai démontré en 1871 que la hernie inguino-interstitielle est

36 CHIRURGIE CLINIQUE.

intimement liée à Tectopie inguinale du testicule correspondant.

Dans Tectopie inguinale simple, le testicule voyage facilement dans le canal inguinal, il va et vient constamment dans la cavité abdominale et maintient l'orifice supérieur du canal plus large- ment ouvert qu'à l'état normal : aussi n'est-il pas étonnant que les viscères trouvent une grande facilité à s'engager dans ce dernier. Mais, d'autre part, l'orifice inférieur du canal inguinal n'existe pas sur un sujet atteint d'ectopie testiculaire, puisque les organes qui le traversent normalement, testicule et cordon, n'ont pas franchi la paroi abdominale. Il en résulte que, lorsqu'une hernie se produit dans ces conditions, les viscères restent nécessairement inclus dans le canal inguinal et ne descendent jamais dans le scrotum : la hernie est donc bien réellement inguino-interstitielle. Lorsqu'elle augmente de volume, elle se creuse un espace dans l'épaisseur de la paroi abdominale en écartant les divers plans qui la constituent et forme une sorte de hernie ventrale.

Le diagnostic de cette hernie est donc facile affaire, puisqu'on même temps que les signes ordinaires, réductibilité, bruit de gargouillement, on constate l'absence du testicule dans le scrotum et sa présence dans le canal inguinal.

Quels organes la hernie contient-elle? Dans quelles conditions se trouvent-ils? — La hernie inguinale peut contenir de l'intestin seul (entérocèle), de l'épiploon seul (épiplocèle), ou bien ces deux genres d'organes à la fois (entéro-épiplocèle). Il est en général aisé de s'en rendre compte, et le diagnostic est surtout facile, si la hernie est réductible. L'entérocèle constitue une tumeur ferme, élastique et sonore à la percussion, quand elle atteint un certain volume. Lorsqu'on la réduit, on perçoit un bruit de gargouille- ment caractéristique.

L'épiplocèle forme une tumeur molle, pâteuse, non élastique sous les doigts et toujours mate à la percussion. La réduction s'opère sans bruit, sauf quelquefois un bruit de frottement qui n'a rien de comparable au gargouillement.

L'cntéro-épiplocèle présente nécessairement les caractères qui tiennent des deux variétés précédentes; l'intestin et l'épiploon se rencontrent de préférence lorsque la hernie est volumineuse.

Quel que soit le contenu delà hernie, celle-ci présente un pédi- cule se prolongeant dans le canal inguinal, et, dans certains cas même où l'anneau est très élargi, la tumeur semble être une con-

HERNIE INGUINALE. 37

tinuation, un diverticulum de la cavité abdominale : elle peut alors être si volumineuse, qu'une grande partie de l'intestin soit contenue dans son intérieur.

L'intestin grêle, en raison de sa mobilité, forme à peu près exclusivement le contenu des hernies inguinales. On y a cependant rencontré le gros intestin et en particulier le cfecum : la hernie peut alors présenter ce caractère tout spécial de n'avoir pas de sac, le caecum glissant par dessous le péritoine. J'en dirai autant de la vessie, dont la paroi antérieure s'engage parfois dans le canal inguinal.

Les organes qui occupent le sac herniaire s'y trouvent dans deux conditions différentes, et c'est un point que le praticien doit rechercher avec beaucoup de soin, car il influe grandement sur le traitement. Tantôt ils sont absolument libres et ne contractent aucune adhérence avec les parois du sac ; on le reconnaît à ce que sous une pression plus ou moins forte le contenu rentre complè- tement dans la cavité abdominale ; le scrotum reste vide et flasque; si on replie ce dernier de bas en haut, il est facile de sentir l'an- neau inguinal et d'y introduire le doigt. Cette exploration est même la seule qui permette d'affirmer que la réduction est com- plète : la hernie est dite alors réductible.

Tantôt les organes contractent des adhérences qui rendent la hernie irréductible. Toutefois il existe à cet égard de grandes différences suivant qu'il s'agit d'intestin ou d'épiploon. Les adhé- rences de l'intestin avec la paroi du sac (en dehors des complica- tions inflammatoires dont nous parlerons plus loin) sont rares, tandis que les adhérences de Tépiploon sont communes. Il en résulte que l'entéro-épiplocèle est souvent réductible en partie seulement : lorsque l'intestin est rentré, on sent encore dans le scrotum une masse molle plus ou moins volumineuse, et l'anneau inguinal n'est pas complètement libre; le doigt ne sent pas net- tement les piliers. Ce cas exige une exploration très attentive.

TraitemeJit de la hernie inguinale non étranglée. — Le traite- ment est palliatif ou curatif . Le traitement palliatif consiste à porter un bandage qui maintienne la hernie réduite. Lorsque l'anneau est peu dilaté et la hernie petite, la contention est en général facile, mais certains cas présentent une difficulté presque insurmontable.

On vous fera très souvent cette question : « Mon enfant guérira-

38 CHIRURGIE CLINIQUE.

t-il de sa hernie en lui faisant porter iin bandage ? » Ne répondez pas d'une façon tout à fait affirmative, car c'est loin d'être certain, mais c'est possible : l'application longtemps prolongée d'un bon bandage contenant absolument l'intestin peut amener une guéri- son radicale, mais seulement dans l'enfance et la jeunesse ; il n'y faut plus guère compter à partir de l'àgc adulte.

Un bon bandage herniaire est celui qui contient exactement la hernie sans faire souffrir le malade. Pour vous assurer que la con- tention est exacte, faites tousser le malade dans l'attitude accrou- pie : si rien ne sort à ce moment sous la pelote, c'est que l'indi- cation est bien remplie.

Les praticiens savent combien certaines hernies sont difficiles à maintenir; les malades vont successivement chez tous les fabri- cants de bandage et finissent quelquefois, de guerre lasse, par y re- noncer : j 'ai vu autrefois à Bicétre un homme, ancien cocher, atteint d'une hernie inguinale, énorme il est vrai, qui avait frappé à la porte de tous les hôpitaux, usé tous les bandagistes, et avait été finalement envoyé dans cet hospice comme incurable. Sa hernie était entièrement réductible (on ne parlait pas à cette époque de cure radicale), et je lui fis, moi aussi, construire un bandage, sans plus de succès que mes collègues. Or voici ce qui arriva : cet homme, qui était intelligent, se fabriqua lui-même une pelote en bois. A l'aide de son couteau, il la tailla, la modifia, l'adapta pa- tiemment à la région inguinale et, bref, il vint triomphalement au bout de quelque temps me présenter sa hernie absolument maintenue.

Je crois donc qu'il est possible d'arriver à contenir toutes les hernies réductibles, môme les plus difficiles, mais à condition que le fabricant y prendra une attention extrême et fera une pelote très exactement moulée sur la région de l'anneau. Notre confrère Dupré, qui s'était voué à cette tâche, arrivait sous ce rapport à des résultats remarquables.

Chez les tout petits enfants, l'application du bandage demande la plus grande surveillance pour éviter les excoriations, et la pelote doit être recouverte de gutta-percha.

Faut- il faire porter un bandage aux sujets atteints de hernie inguino-interstitielle? Oui, sans doute, car nous avons vu que, si la hernie ne peut jamais devenir scrotale, elle est susceptible de décoller les couches de la paroi abdominale : mais il y a là un obstacle sérieux, c'est le testicule, qui ne peut supporter la près-

HERNIE INGUINALE. 39

sion de la pelote. Voici ma conduite dans ce cas souvent embar- rassant : s'il est possible de séparer nettement le testicule de la hernie, je fais porter un bandage ordinaire à pelote convexe, et le but est atteint, si le sujet ne souffre pas. Dans le cas contraire, je fais construire une pelote concave, dont la concavité est moulée sur la saillie du testicule. On peut aussi, dans ce cas, songer à une opération assez complexe sur laquelle je reviendrai à propos de l'ectopie inguinale du testicule.

Lorsque la hernie est à moitié réductible, c'est-à-dire, si après la rentrée de l'intestin il reste encore dans le sac une quantité plus ou moins grande d'épiploon, faut-il conseiller l'emploi d'un bandage ? Je suis de cet avis, à moins que la pression ne soit dou- loureuse. Dans ce dernier cas, on conseillera simplement un suspensoir. C'est encore ce traitement qu'il faudra conseiller, si la hernie est tout à fait irréductible et si le sujet n'accepte pas la cure radicale.

Conseillez aux malades de ne jamais quitter leur bandage, car c'est alors que survient l'étranglement de la hernie. Il sera bon qu'ils en aient toujours un de rechange pour le cas où celui qu'ils portent se casserait.

Chez les enfants et dans la jeunesse, faites porter le bandage nuit et jour, afin d'augmenter les chances de la cure radicale. A un âge plus avancé, il est inutile, à moins d'indications parti- culières, de conserver le bandage pendant la nuit.

Cure radicale des hernies.

La cure radicale des hernies non étranglées, tentée bien des fois déjà à l'aide d'une opération, avait été si bien abandonnée de nos jours que l'idée ne venait même pas au chirurgien de l'en- treprendre, il y a quelques années à peine. Cette opération aujour- d'hui devenue courante, grâce surtout aux travaux de M. Lucas- Championnière, est définitivement entrée dans la pratique.

Est-ce à dire qu'il faille proposer la cure radicale de leur hernie à tous les sujets qui en sont atteints? Non, sans doute. Lorsqu'une hernie est facilement réductible, lorsqu'elle est aisé- ment maintenue par un bandage, que le sujet n'en éprouve ni gêne, ni douleur, il est bien évident qu'une opération ne doit pas être proposée ; les malades d'ailleurs, pour la plupart, refu- seraient de s'y soumettre.

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Est-ce que nous pouvons en effet leur affirmer qu'ils seront à tout jamais débarrassés de leur hernie et de l'ennui de porter un bandage ? Non, certes, et nous sommes plutôt obligés de faire pressentir le contraire, c'est-à-dire qu'une nouvelle hernie se reproduira sans doute à la longue et que le port d'un bandage sera nécessaire. J'ai vu un homme opéré par un collègue en septembre, et la hernie avait repris son volume primitif au mois de janvier suivant.

Pour qu'il y ait indication à proposer l'opération de la cure radicale, il faut donc qu'une hernie soit douloureuse, qu'elle pro- voque des troubles digestifs, qu'elle apporte en un mot une entrave sérieuse à l'existence du sujet, de telle sorte que ce dernier réclame lui-môme du soulagement. L'opération pratiquée dans ces conditions sera tout bénéfice pour le malade, car, môme en cas de récidive, vous l'aurez mis dans les conditions des gens si nombreux qui sont atteints d'une hernie petite, non doulou- reuse, facilement réductible; vous aurez substitué une légère infirmité à une maladie grave et menaçante.

Je suis cependant d'avis qu'il est des cas oii l'on peut faire exception à la règle précédente, surtout en ce qui concerne la hernie inguinale pour laquelle se pose en définitive le plus sou- vent la question de la cure radicale. Sous ce rapport, il faut diviser la hernie inguinale en deux grandes classes : la hernie des jeunes sujets, des adolescents, et la hernie de l'adulte. La première est presque toujours congénitale, c'est-à-dire qu'elle doit être rattachée à la persistance du canal péritonéo-vaginal ; la seconde est acquise, le plus ordinairement directe et liée à des conditions anatomiques particulières de la cavité abdominale que nous ne connaissons pas (1). Il y a donc de grandes chances pour que l'on obtienne une cure vraiment radicale dans le pre- mier cas, tandis que le fait sera absolument exceptionnel dans le second.

Si, donc, un jeune sujet, de quinze à vingt ans, je suppose, demande pour des raisons diverses à ôtre débarrassé de sa hernie, bien qu'elle ne le gène que très médiocrement, j'estime que nous pouvons accéder à son désir ou à celui de la famille, que nous sommes même autorisés à conseiller l'opération. Voici

(1) Ces conditions anatomiques spéciales me paraissent si bien exister que sur certains sujets adultes débarrassés d'une hernie inguinale d'un côté, on a vu une nouvelle hernie se développer du côté opposé.

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un exemple : Un jeune homme se disposait à entrer à l'école de Saint-Gyr, mais une hernie inguinale scrotale lui en fer- mait l'entrée; je n'ai pas hésité à l'opérer. L'existence d'une her- nie ferait obstacle à un mariage, n'hésitez pas à faire la cure radi- cale. Vous rendez à coup sûr un grand service à votre malade pour le présent, vous le mettez très probablement à l'abri d'une hernie pour l'avenir et vous ne lui faites courir qu'un si minime danger qu'il peut être considéré comme nul.

Lorsqu'une hernie inguinale coexiste avec une ectopie ingui- nale du testicule, le cas est plus complexe et j'y reviendrai à propos des maladies de cet organe.

L'opération de la cure radicale est d'une manière générale assez délicate et présente parfois de réelles difficultés.

Les parties contenues dans la hernie étant réduites, ouvrez largement le sac. Chez les jeunes sujets, ce dernier est extrême- ment mince et transparent. Saisissez l'un des bords de l'incision entre le pouce et l'index et décollez-le doucement en vous préoc- cupant surtout du canal déférent. Décollez jusqu'à l'orifice supé- rieur du canal inguinal. Attirez le sac autant que possible à l'ex- térieur de manière à faire descendre le péritoine qui tapisse la paroi abdominale. Quand le sac est bien isolé, pratiquez suivant le volume une ou deux ligatures au catgut sur le pédicule et réséquez. Drainage et réunion de la peau par première intention.

L'opération est en définitive assez simple dans ces conditions.

Lorsqu'il s'agit d'un adulte, que la hernie est ancienne, proba- blement congénitale et volumineuse, la dissection du sac peut présenter des difficultés extrêmes. On a dû parfois y renoncer, et réunir entre elles les deux parois du sac au niveau de l'anneau par une sorte de capitonnage.

Comment doit-on se comporter avec le testicule ? Il est évidem- ment de règle de conserver cet organe ainsi que les principaux éléments du cordon, mais il faut savoir que ce n'est pas toujours possible et il est bon d'en avertir le malade avant l'opération. En voici un exemple : Un homme me fut adressé à THôtel-Dieu avec une hernie inguinale droite qui descendait jusqu'au genou. Il était devenu tout à fait impotent, ne pouvait supporter aucun bandage et réclamait vivement une intervention. Le sac était très épaissi, mais les connexions avec le testicule et les éléments du cordon étaient telles qu'il me fut matériellement impossible de conserver ces organes.

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Il faut faire tous ses efforts, dans les cas de hernie congénitale, pour réséquer le sac au-dessus du testicule, quand il adhère à ce dernier organe, mais je considère comme inutile, et plutôt comme nuisible, de suturer ces débris de sac, pour reconstituer une tunique vaginale.

J'ai supposé jusqu'ici que le contenu du sac était réductible ; c'est ce qui a lieu en général chez les jeunes sujets, mais il est loin d'en être toujours ainsi. Si le sac contient une masse intes- tinale volumineuse, complètement irréductible, j'estime qu'il est préférable de s'abstenir d'opérer à moins d'accidents urgents, mais nous rentrons alors dans les cas de hernie étranglée. La présence d'une petite portion d'intestin irréductible n'est pas une contre-indication absolue. Le sac étant ouvert, il faudra libérer l'intestin de ses adhérences et le réduire.

L'épiploon fait presque toujours partie du contenu delà hernie, et c'est ce viscère qui contracte surtout des adhérences avec le sac. Il faut le libérer, le mobiliser, l'attirer doucement à l'exté- rieur, faire un pédicule au niveau de l'anneau, le lier avec un ou deux fils de catgut (en entre-croisant les fils) et le réséquer.

Est-il bon d'utiliser le pédicule épiploïque pour former une sorte de bouchon qui oblitérera l'anneau? Quelques chirurgiens craignent qu'il n'en résulte plus tard des tiraillements douloureux et réduisent l'épiploon dans la cavité abdominale. Ce n'est pas la pratique de M. Von Winiwarter. Ce chirurgien est si con- vaincu de l'utilité de maintenir au niveau de l'anneau le pédicule épiploïque que, si le sac ne contient pas d'épiploon, il introduit dans l'anneau un bouchon de gaze iodoformée stérilisée qu'il abandonne au sein des tissus, l'expérience lui ayant démontré que la gaze, loin de se comporter comme un corps étranger, finit par y prendre droit de domicile (communication orale). J'ai, dans un cas, imité sa conduite, mais j'ai dû, quelques semaines après, retirer le tampon qui entretenait une fistule.

Un certain nombre de tentatives opératoires ont été faites pour fermer l'anneau aponévrotique en suturant les piliers ou bien en le recouvrant avec les couches de la paroi abdominale préala- blement disséquées, abaissées et'suturées à l'arcade crurale, mais je considère ces opérations comme inutiles.

b. Hernie inguinale étranglée. — Voici comment les phénomènes se présentent dans la grande majorité des cas. Le malade vous

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dit : « J'étais atteint d'une hernie qui sortait de temps en temps, mais rentrait facilement d'elle-même dans le décubitus horizontal, ou bien sous la moindre pression, mais cette fois je n'ai pu la faire rentrer. «Il est en effet extrêmement rare qu'une hernie s'étrangle au moment où elle se produit pour la première fois. Cet accident survient sur des hernies déjà anciennes, et en général chez les sujets qui ne portent point de bandage ou qui, ayant l'habitude d'en porter, en ont supprimé l'emploi depuis quelque temps.

Vous apprenez également que depuis le moment où la hernie est sortie le malade éprouve dans le ventre de violentes douleurs, n'a rendu ni selles ni gaz par l'anus et est atteint de vomissements.

Vous avez à résoudre les deux problèmes suivants :

Existe-t-il une hernie inguinale étranglée ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe-t-il une hernie inguinale étranglée ? — Vous aurez d'a- bord à reconnaître s'il s'agit bien d'une hernie. Yous déterminerez ensuite la variété : est-ce une entérocèle ou une épiplocèle ? Vous rechercherez enfin si la hernie est réellement étranglée ou bien s'il ne s'agirait que d'une péritonite herniaire.

Les renseignements fournis par le malade et l'examen de la région inguino-scrotale ne laissent pas de doutes, en général, sur l'existence d'une hernie : cependant il se présente quelques causes d'erreur qu'il est bon de signaler. Un homme fut apporté à Lari- boisière comme atteint d'une hernie inguinale droite étranglée. Il portait en effet dans l'aine une tumeur allongée, parallèle à l'arcade crurale, et depuis de longues années cette tumeur était contenue par un bandage. La consistance molle de la tumeur me fit tout de suite songer à l'existence d'un lipome, ce que confirma l'exploration de l'orifice du canal. Cet homme avait été pris subite- ment, au milieu de la nuit, de coliques violentes avec vomisse- ments, et un médecin appelé aussitôt avait dirigé en toute hâte le malade sur l'hôpital.

L'erreur serait également possible, si, au lieu d'un lipome, il s'agissait d'un kyste du cordon ou du canal de Nûck, d'autant plus qu'une pointe de hernie inguinale coexiste souvent avec ces deux affections : mais on ne tardera pas à obtenir des selles ou une émission de gaz qui fixeront le diagnostic.

Qu'une adénite chronique s'accompagne de coliques ou, mieux encore, d'une poussée de péritonite, et l'on éprouve tout d'abord

44 CHIRURGIE CLINIQUE.

une certaine hésitation qu'un examen attentif ne tardera pas à dissiper.

J'en dirai autant de l'inllammation d'une de ces bourses séreuses sous-cutanées déterminées quelquefois par lapressiondu bandage.

Rappelez-vous encore qu'une orchite aiguë proprement dite, c'est-à-dire l'inflammation du testicule lui-même, peutdonner lieu à des signes qui ont induit des praticiens en erreur ; j'en ai vu plu- sieurs exemples : on constate en effet une tumeur dans le scrotum, de violentes douleurs irradiées vers le ventre suivant le trajet du cordon et des vomissements, mais l'anneau inguinal est libre et il suffit de songer à l'erreur pour l'éviter.

Le diagnostic est plus difficile, si le testicule est en ectopie in- guinale ; toutefois la confusion ne saurait durer longtemps, car les selles ne seront pas supprimées et le malade rendra des gaz par l'anus ; d'ailleurs l'absence du testicule de sa place normale fournirait une forte présomption.

Un cas plus difficile encore peut se présenter, et j'en fus témoin dans une circonstance où j'avais été requis pour opérer une hernie étranglée. Supposez une ectopie inguinale du testicule droit, sup- posez en môme temps une obstruction du cœcum par accumula- tion de matières fécales et l'apparition brusque d'une pérityphlite : tout n'est-il pas réuni pour mettre le chirurgien dans l'erreur ? celle-ci néanmoins pourra être évitée par l'examen attentif des signes locaux et par la marche des accidents ; dans tous les cas un purgatif, et mieux un lavement purgatif, lèveraient les doutes.

Chez la femme, où, je le répète, la hernie inguinale est infini- ment plus rare que chez l'homme, une erreur analogue à la pré- cédente pourrait être commise : c'est lorsqu'il s'agit d'une hernie inguinale de l'ovaire ; si cet ovaire est enflammé, s'il existe en même temps destroubles intestinaux, on conçoit que lediagnostic présente au début une grande obscurité, et ne soit éclairé que par la marche des accidents.

Une entérocèle étranglée donne naissance à des signes locaux et généraux dont l'ensemble forme en général un tableau bien ca- ractéristique. Ils varient cependant suivant l'époque à laquelle vous êtes appelé à examiner le malade, au début des accidents ou plusieurs jours après leur apparition.

Voyons d'abord les signes du début, et il faut entendre par début les deux ou trois premiers jours.

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La tumeur, plus ou moins volumineuse, occupant l'aine seule- ment ou en même temps le scrotum, est en général régulière ; la peau qui la recouvre a conservé son aspect absolument normal commecouleur, comme épaisseur ; sa températuren'apas changé. Au toucher, la tumeur est ferme et résistante, presque dure. Elle n'est douloureuse qu'à une forte pression.

En même temps qu'apparaissait cette tumeur est survenue dans le ventre une douleur subite, d'une violence extrême. Presque aussitôt sont apparus des vomissements d'abord bilieux, mais qui n'ont pas tardé à prendre une odeur stercorale et une couleur jaunâtre. Depuis ce moment le malade n'a pu aller à la selle et n'a rendu aucun gaz par Tanus. Les gaz, au contraire, s'échappent plus ou moins abondamment par la bouche.

Le ventre est tendu, ballonné, douloureux à la pression.

Le faciès du malade est profondément altéré ; il exprime la souffrance. Suppression du sommeil depuis le début des accidents.

En présence de ces signes locaux et généraux, vous pouvez affirmer l'existence d'une entérocèle étranglée.

Vous survenez plusieurs jours après le début des accidents. Les phénomènes observés présentent un aspect un peu différent des précédents. Les signes locaux se sont accentués, tandis que les signes généraux ont plutôt diminué d'intensité : la région her- niaire est devenue rouge, pâteuse, œdématiée et très douloureuse au toucher, tandis que les douleurs abdominales et les vomisse- ment ont notablement diminué, ce qui pourrait donner au ma- lade et à son entourage une sécurité trompeuse : mais le faciès est encore plus profondément altéré et la prostration est extrême. La nature de ces accidents indique un commencement de gangrène de l'intestin et l'imminence d'un abcès stercoralquise produira, si la vie se prolonge assez longtemps. Nous ne pouvons pas spéci- fier le nombre de jours nécessaires pour que ces modifications surviennent, car il existe suivant les sujets de grandes différences dans la marche de l'étranglement herniaire : j'ai vu l'intestin pro- fondément altéré après quarante-huit heures; je l'ai trouvé sain après huit jours, ce qu'explique, selon toute vraisemblance, le degré de constriction au niveau du collet.

S'agirait-il seulement d'une épiplocèle étranglée? il existe un si grand nombre de caractères cliniques communs, que l'erreur est facile à commettre. Dans les deux cas, en effet, on observe une

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tumeur au niveau de la région inguino-scrotale ; le malade éprouve dans le ventre des douleurs violentes ; il vomit et ne va pas à la selle. Cependant, si dans les premières heures le diagnostic est obscur et indécis, il ne tarde pas à devenir un peu plus clair lors- que le praticien suit de près la marche de lafïection. La tumeur est, il est vrai, moins résistante, moins dure, moins régulière que dans l'entérocèle, mais ce sont là des nuances parfois difficile- ment appréciables. Le point capital, c'est qu'il n'y a pas suppres- sion complète des matières fécales et surtout des gaz dans Fépi- plocèle. Vous apprenez qu'à la suite d'un purgatif ou d'un lavement des selles liquides (et non les selles moulées occupant le gros intestin) ont été rendues en même temps que des gaz ; les vomissements sont bilieux et ne renferment pas de matières fécales.

Vous devrez encore vous demander si le sujet ne serait pas sim- plement atteint dejjéritoiiùe herniaire sans étranglement véritable, ou bien de cet état mal défini qu'on a appelé engoueme7it. Comme pour l'épiplocèle, le diagnostic peut, au début, laisser des doutes dans l'esprit, et c'est évidemment un cas de pratique souvent dif- ficile et embarrassant. Toutefois il faut se rappeler que les hernies enflammées ou engouées sont en général de volumineuses et anciennes hernies, mal contenues, ou non contenues, en partie seulement réductibles et qui même ne rentraient jamais. Comme il est indiqué dans ces cas d'administrer un purgatif, vous appren- drez que le malade a fini par rendre des matières fécales et des gaz. Les phénomènes marchent moins vite, présentent moins d'acuité que dans l'étranglement.

Au résumé, lorsqu'un sujet est atteint d'une hernie inguinale devenue subitement irréductible ; lorsqu'en même temps apparais- sent des vomissements prenant rapidement le caractère fécaloïde ; lorsqu'il y a suppression complète des matières fécales et des gaz, vous devez affirmer l'existence d'une entérocèle étranglée et agir sans retard.

Que surviendra-t-il, en effet, si vous n'intervenez pas ? Le ma- lade succombera à peu près certainement dans un coUapsus pro- fond avec des signes de ce qu'on a appelé justement le choléra herniaire. Cependant il est bon d'être prévenu que la maladie, abandonnée à elle-même, peut guérir spontanément par le méca-

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nisme suivant. Après quelques jours d'étranglement, l'intestin, qui n'était d'abord que très fortement congestionné, se gangrène et se perfore. C'est à ce moment que les symptômes généraux dimi- nuent d'intensité, tandis que les signes locaux augmentent. En effet, le liquide intestinal s'épanche dans le sac et détermine la formation d'un abcès stercoral qui fmit par s'ouvrir à l'extérieur, c'est-à-dire qu'il se forme un anus contre nature par lequel s'écoulent toutes les matières accumulées dans l'intestin ; cet anus se resserre peu à peu, se transforme en fistule, et, pour peu que les conditions anatomiques des deux bouts soient favorables, la fis- tule elle-même se ferme et la guérison est complète. Mais, je le répète, cette évolution de la hernie est si exceptionnelle, qu'il serait fort imprudent d'y compter.

L'indication à remplir est de réintégrer le plus rapidement pos- sible rintestin dans la cavité abdominale.

Je ne mentionnerai même pas les moyens que tous les auteurs décrivent sous le titre de traitement médical : ils ne servent qu'à faire perdre un temps précieux. J'en dirai autant de certaines manœuvres telle que : sac de plomb sur le pédicule, attitude ren- versée du sujet, ponctions de la hernie, etc., etc., qui comptent sans doute à leur actif quelques succès, comme tous les traite- ments en général, mais qui échouent dans la grande majorité des cas et ne doivent par conséquent être employés que dans des cir- constances tout à fait exceptionnelles.

Faut-il administrer un purgatif? ^S'on, si les signes vous per- mettent d'affirmer qu'il s'agit bien d'une entérocèle étranglée. Le purgatif ne fait alors qu'aggraver la situation. Il est indiqué, si vous avez des doutes à l'endroit d'une épiplocèle ou d'une périto- nite herniaire.

Je suppose donc que la hernie est constituée par de l'intestin, vous ne devez avoir qu'un but : réduire cet intestin le plus tôt possible, et pour cela deux moyens sont à votre disposition : le taxis et \si kélotomie.

Employez le taxis dans la hernie inguinale pendant les trois ou quatre premiers jours; toutefois, lorsque quarante-huit heures se sont écoulées depuis le début des accidents, soyez très circonspect et renoncez à ce moyen, pour peu qu'il existe des signes d'inflam- mation locale. Une main saisissant la hernie à son pédicule, c'est- à-dire au niveau de l'anneau, pressez avec l'autre main à la

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surface du sac herniaire et exercez des pressions alternatives et successives avec les deux mains. Placez la cuisse dans la flexion et l'abduction et dirigez vos pressions dans l'axe du canal ingui- nal, surtout si la hernie est indirecte.

Le taxis peut être fait très énergiquement, surtout au début de Tétranglement, pendant quelques minutes, sans toutefois être ni forcé m. prolonyé] cinq à six minutes sont suffisantes. On com- mence en général le taxis sur le sujet éveillé, mais une douleur violente et la contraction des muscles abdominaux obligent à donner bientôt le chloroforme, pour peu que la réduction ne s'opère pas rapidement.

Le taxis échoue le plus ordinairement dans la hernie congéni- tale ; il échoue à peu près constamment dans la hernie inguino- interstitielle, ce qui ne doit pas empêcher de le tenter avec pru- dence dans ces deux variétés de hernie inguinale.

Vous reconnaissez que la hernie est réduite par la disparition de la tumeur. Toutefois, lorsqu'il existe dans le sac en même temps que Tintestin une masse épiploïque plus ou moins adhé- rente, celle-ci ne rentre pas, et la tumeur conserve encore un certain volume.

Par contre, il peut se faire que la hernie soit complètement réduite et que cependant Fétranglement persiste. Il s'est alors produit une réduction enmas>>e] l'intestin et le sac qui le contient ont été re- foulés ensemble dans le ventre, ce qui cause toujours au praticien une grande désillusion. Ces cas rentrent dans l'étranglement interne, dont nous nous occuperons plus loin.

Dans certains cas vraiment embarrassants, surtout si la région inguinale est chargée de graisse, la hernie s'aff"aisse, paraît se réduire en grande partie, et l'on peut croire qu'il ne reste plus dans le sac que de l'épiploon, et cependant l'intestin y est toujours contenu, ce que prouve la persistance des accidents. On le re- connaît à ce que la hernie reparaît avec son volume primitif peu d'instants après la cessation du taxis.

La manœuvre du taxis suffisamment prolongée n'a donné aucun résultat : il faut tout de suite, séance tenante, pratiquer le débri- dement, et le sujet a dû être prévenu de cette éventualité avant d'être endormi.

Voici les règles de la kélotoniie appliquée à la cure de la hernie inguinale étranglée.

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La région étant rasée, lavée, procédez en observant rigoureu- sement la méthode antiseptique.

L'anatomienous fournit peu de renseignements pour la division des parties molles qui recouvrent le sac, parce que ces parties sont modifiées soit par l'inflammation, soit par le port antérieur d'un bandage. Rappelez-vous même qu'une bourse séreuse peut à la rigueur exister sous la peau à la face externe du sac et causer un instant d'illusion au cours de l'opération, puisque l'opérateur peut croire qu'il a pénétré dans le sac herniaire.

Faites à la peau une incision parallèle au grand axe de la hernie ; divisez couche par couche et à petits coups les divers plans qui la recouvrent. Le grand souci de l'opérateur est de reconnaître quand il a pénétré dans le sac. Ne vous servez que le moins pos- sible de la sonde cannelée, elle donne une sécurité trompeuse ; sectionnez de préférence en tendant les tissus avec une pince. On reconnaît en général la face externe du sac à son aspect lisse et uni, et on est enclin quelquefois à le prendre pour l'intestin lui-même, mais, si vous hésitez, c'est qu'il ne s'agit pas de l'intestin, car, lors- que celui-ci est découvert, il n'y a d'hésitation nipour le chirurgien ni pour les assistants, tant son aspect est caractéristique. Divisez donc couche par couche avec des précautions de plus en plus grandes, jusqu'à ce que vous ayez l'intestin sous les yeux. Le sac de la hernie contient ordinairement un peu de liquide noirâtre, ce qui en facilite l'ouverture et met encore davantage à l'abri de la blessure de l'intestin ; quelquefois cependant la hernie est sèche, et l'on peut même rencontrer des adhérences de l'intestin avec le sac. Détachez-les avec la sonde cannelée ou le doigt.

Rendez-vous compte alors de l'état de l'intestin. S'il est tendu, lisse, brillant, noirâtre, congestionné, c'est qu'il est sain (enréser- vant toutefois la portion correspondant au collet du sac, ce que vous vérifierez un peu plus tard). Il peut être légèrement grenu, un peu dépoli, sans pour cela cesser d'être relativement sain et bon à réduire. S'il est au contraire affaissé, grisâtre, terne, cou- leur feuille morte, c'est qu'il est frappé de gangrène. Cette com- plication existe à fortiori^ si vous constatez une perforation.

Or la conduite à tenir sera bien différente dans les deux cas.

Je suppose l'intestin sain : introduisez un doigt dans le sac, de façon à bien circonscrire la hernie, à en reconnaître le pédicule. Lavez le sac avec la solution phéniquée forte ou la liqueur de van Swieten et procédez ensuite au débridement.

TiLLAux. — Chirurgie clinique. II. — 4

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Le débridement est le temps le plus important de l'opération. Comme il est très difficile, et dans certains cas impossible, de re- connaître s'il s'agit d'une hernie indirecte ou directe, et que vous ne pouvez par conséquent pas savoir si l'artère épigastrique siège en dedans ou bien en dehors du collet du sac, ne débridez jamais l'anneau sur les côtés ; débridez toiijoia^s directement en haut suivant une direction j)arallèle à la ligne blanche.

Opérez le débridement avec un bistouri boutonné ordinaire, ou mieux avec le bistouri de Cooper.

Portez l'indicateur gauche sur le pédicule de la hernie, la pulpe du doigt appliquée sur l'intestin, et en déprimant celui-ci essayez de pénétrer entre le collet du sac ou l'anneau, ce qui est tout un au point de vue pratique. Introduisez le bistouri à plat en le faisant glisser sur l'ongle ; faites bien en sorte que l'intestin ne déborde pas votre doigt sur les côtés et ne vienne pas se porter sur le tranchant du bistouri. Insinuez l'instrument entre l'ongle et l'agent d'étranglement; tournez alors le tranchant en haut et divisez le collet sur une hauteur d'environ 1 centimètre. Retirez le bistouri à plat avec précaution comme il était entré, mais laissez l'indica- teur gauche en place. Introduisez alors l'extrémité de ce doigt dans la plaie que vous venez de faire ; rendez-vous compte de l'é- tendue du débridement et au besoin agrandissez-le par la pression.

Saisissez alors l'anse herniée et attirez-la au dehors jusqu'à ce que vous ayez sous les yeux la partie étranglée correspondant au collet du sac. Cette partie est pâle, déprimée, et porte l'empreinte de la constriction. Assurez-vous que les tuniques intestinales ne sont pas sectionnées à ce niveau.

Procédez dès lors à la réduction après avoir lavé de nouveau soigneusement le champ opératoire. Si l'anse herniée est petite ou incomplète, pressez directement à sa surface avec les doigts; si l'anse est volumineuse, la réduction ne s'obtient le plus souvent qu'après quelques tâtonnements, car il faut d'abord repousser dans le ventre la partie de l'anse sortie la dernière.

S'il existe dans le sac une masse épiploïque, liez-la en une ou deux parties, suivant son volume, avec des fils de catgut aussi près que possible de l'anneau, et réséquez.

Là se bornait l'opération il y a quelques années encore, mais aujourd'hui on tente ensuite la cure radicale de la hernie en iso- lant le sac, en le liant aussi haut que possible près de l'anneau et en le réséquant.

HERNIE INGUINALE. ol

Drainez, suturez la peau et appliquez un large pansement anti- septique légèrement compressif.

Lorsque la hernie est congénitale (et on le reconnaît, en général, seulement au cours de l'opération, à ce que l'intestin est en con- tact immédiat avec le testicule), l'agent d'étranglement occupe des places difTérentes : tantôt il est situé vers la partie moyenne du scrotum; tantôt, et c'est un détail important à noter au point de vue opératoire, il siège au-dessus du canal inguinal, dans la cavité abdominale elle-même. Il faut alors remonter très haut pour trouver le collet de la hernie et attirer le sac en bas par glissement, afin de rendre le collet plus facilement accessible.

L'opération de la hernie inguino-interstitielle est tout à fait différente de celle que je viens de décrire. Les viscères en effet, occupent l'épaisseur de la paroi abdominale, dont les couches sont plus ou moins décollées suivant le volume de la hernie, et cette variété atteint parfois un volume très considérable. L'étran- glement ne consiste pas tant dans la constriction de l'anneau que dans la coudure que subissent les anses intestinales en se por- tant de bas en haut, et dans la compression que leur font éprou- ver les muscles de la paroi, et la preuve, c'est qu'aux parties étranglées s'en ajoutent de nouvelles dans les heures qui suivent l'apparition des premiers accidents.

L'opération consiste daus une incision de la paroi abdominale, pratiquée à la surface de la hernie dans une étendue en rapport avec son volume. On divise l'aponévrose du grand oblique et les couches sous-jacentes jusqu'à ce qu'on arrive sur l'intestin. S'il était nécessaire pour réduire de débrider l'anneau, on ferait porter la section directement en haut ou même en dehors, puisque cette hernie se fait nécessairement par l'orifice supérieur du canal inguinal.

Quant au traitement consécutif à la hernie étranlgée, je suis d'avis de donner de l'opium à l'intérieur, comme lorsqu'il s'agit d'une plaie pénétrante de l'abdomen.

Je dois dire ici quelques mots d'un mode opératoire de la hernie étranglée souvent discuté et pratiqué depuis J.-L. Petit, qui l'ima- gina : c'est le débridement et la réduction sans ouverture du sac. Il est basé sur cette idée anatomo-pathologique que l'étrangle-

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ment de rintestin se fait non par le collet du sac herniaire, mais par Tanneau, de telle sorte que, si Ton agrandit ce dernier, il est possible de réintégrer dans le ventre le contenu de la hernie sans ouvrir le péritoine. L'opération est ainsi beaucoup moins grave, ce qui constitue le grand avantage de la méthode. Mais il y a, selon moi, de sérieuses objections à lui faire.

D'abord l'étranglement peut certainement être produit par le collet du sac, et la preuve en est dans la possibilité de réduction en masse de la hernie dans le ventre, avec persistance de l'étran- glement ; c'est ce que l'on observe, en particulier, dans les hernies inguinales congénitales. Cet argument seul me paraît de nature à faire repousser en principe l'opération de J.-L. Petit. De plus, n'est-il pas souvent de la plus haute importance de vérifier l'état de l'intestin avant de le réduire? J'ajoute que la question de gra- vité opératoire a perdu aujourd'hui une grande partie de sa valeur avec la chirurgie antiseptique. De plus, il y a grand avan- tage à faire l'extirpation du sac, afin d'obtenir, si c'est possible, la cure radicale : aussi cette méthode, si ingénieuse quelle soit, doit-elle être définitivement abandonnée.

L'intestin est gangrené : il ne faut donc pas songer à le réduire d'emblée dans la cavité abdominale. Deux lignes de conduite se présentent au chirurgien dans cette grave circonstance : établir un anus contre nature ou bien enlever la partie gangrenée, su- turer l'intestin et le réduire dans la cavité abdominale comme s'il s'agissait d'une plaie simple.

Quelle est la meilleure de ces deux manières de faire ? S'il n'existe qu'une très minime lésion de l'intestin, je comprends qu'il , soit très tentant de fermer la plaie par suture et de réduire. Bien que je n'aie pas eu occasion jusqu'ici, dans ma pratique, de faire une semblable opération, il est probable que c'est la conduite que je suivrais en pareil cas.

Mais, lorsqu'une anse complète est gangrenée et qu'il faudrait en pratiquer la résection afin de suturer entre eux les deux bouts séparés de l'intestin, je pense qu'il est préférable de laisser les choses en état et de favoriser l'évolution naturelle de la maladie en établissant un anus contre nature. La vie du sujet est sans doute très menacée dans les deux cas, moins cependant, je crois, dans le second.

Si l'on se décidait pour la suture, il serait bon de maintenir la

HERNIE CRURALE. 53

portion suturée adossée à la paroi à l'aide d'un fil, afin d'empê- cher, autant que possible, la chute des liquides intestinaux dans le péritoine, en cas de désunion.

L'établissement d'un anus contre nature est très simple. Unissez l'intestin à la peau à l'aide de quelques fils.

Faut-il, dans ce cas, débrider le collet du sac comme si l'on devait réduire?

Il est très fréquent d'observer, même après l'établissement de l'anus, que l'intestin ne se débarrasse pas de son contenu, et les accidents continuent; le débridement serait sans doute très utile à ce point de vue. Mais, d'un autre côté, l'intestin peut être perforé au niveau du collet, et le débridement favorise alors la chute des matières fécales dans le péritoine : il y a donc intérêt, dans ce cas, à laisser les choses en place; c'est pourquoi je considère qu'il est préférable de ne pas débrider, tout en ne repoussant pas absolu- ment cette manœuvre. Si, dans les heures qui suivent l'opéra- tion, il ne se fait aucun écoulement par la plaie, introduisez dou- cement une sonde en gomme ou en caoutchouc dans le bout supérieur que vous arriverez à reconnaître par tâtonnement.

L'examen du malade vous a démontré qu'il ne s'agit pas d'une entérocèle étranglée, mais d'une épiplocèle ou d'une péritonite herniaire ; c'est alors au traitement purement médical qu'il con- vient d'avoir recours : purgatifs, lavements purgatifs, grands bains, application de glace, etc.

2° Hernie crurale. — De même que la hernie inguinale se ren- contre beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme, ainsi la hernie crurale est-elle à peu près exclusive à cette der- nière : je n'ai, pour mon compte, opéré jusqu'ici que deux hommes atteints de hernie crurale.

Ce chapitre exigera moins de développements que le précé- dent, car bon nombre de caractères étant communs à toutes les hernies, j'ai dû les signaler à propos de la hernie inguinale.

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur qui siège dans l'aine, au-dessous de l'arcade crurale et vers la partie moyenne de cette arcade.

Le sujet se présente au praticien dans deux conditions : sa hernie n'est pas étranglée, ou bien elle est atteinte d'étranglement.

a. Eernie crurale non étranglée. — Plusieurs points sont à ré-

54 CHIRURGIE CLINIQUE.

soudre : vous rechercherez d'abord s'il s'agit bien d'une hernie, en- suite quelle est la variété de hernie et vous instituerez le traitement.

Éliminez tout de suite la hernie inguinale en vous appuyant sur ce fait que la tumeur est située au-dessous de l'arcade de Fallope et que même si elle remonte, en raison de son volume, un peu au-devant de l'arcade, la masse principale siège au-dessous. Le pli de l'aine proprement dit et la grande lèvre sont intacts.

Elle est ou non réductible.

Si la hernie est réductible, le diagnostic en est généralement facile : elle disparaît à la pression, dans le décubitus et donne nais- sance, en se réduisant, à un bruit de gargouillement, lorsqu'elle contient de l'intestin ; mais, comme cette hernie est le plus sou- vent en grande partie, sinon totalement épiploïque, ce bruit peut ne pas exister.

On pourrait toutefois la confondre avec un abcès froid, un anévrysme de l'artère fémorale ou une dilatation veineuse de la saphène interne à son embouchure dans la veine fémorale.

L'abcès froid provient d'une lésion de la colonne vertébrale, et le malade accuse toujours de vives douleurs antérieures dans cette région; vous pourrez môme constater la saillie d'une apophyse épineuse. En môme temps qu'un foyer crural, il en existe donc toujours un second dans la fosse iliaque interne, et il est possible de percevoir une fluctuation très nette en faisant refluer le liquide d'un foyer dans l'autre par dessous l'arcade crurale. Dans la hernie la fosse iliaque interne est libre.

Il est bon de savoir qu'un abcès par congestion pourrait à la rigueur contenir des gaz qui donneraient naissance au bruit de gargouillement, nouvelle cause d'erreur, mais qui sera évité à l'aide du signe précédent.

Lorsque l'abcès atteint un certain volume, il descend dans la gaine du psoas jusqu'à l'attache du petit trochanter : aussi se trouve- t-il situé un peu plus bas et plus en dedans que la hernie crurale ordinaire, circonstance qui frappe tout de suite un œil un peu exercé.

Si l'anévrysme de l'artère fémorale est réductible avant qu'il existe des caillots dans la poche, il présente aussi à cette période des signes spéciaux : battements et bruit de souffle, qui ne peu- vent laisser aucun doute dans l'esprit.

La dilatation de la veine saphène interne peut en imposer de prime abord pour une hernie crurale, mais le mode de reproduc- tion de la tumeur après la réduction permettra d'établir le dia-

HERNIE CRURALE. b5

gnostic. Si, après avoir réduit, vous maintenez un doigt sur l'an- neau, la tumeur ne se reproduira pas en cas de hernie, tandis qu'elle réapparaîtra au-dessous du doigt, s'il s'agit d'une dilatation veineuse; j'ajoute que la consistance des deux tumeurs est toute différente : la hernie est résistante et ferme au toucher, tandis que la tumeur veineuse est molle et fluctuante.

Lorsque la hernie crurale n'est pas réductible, le diagnostic est beaucoup plus difficile. On pourrait très aisément la confondre avec une tumeur ganglionnaire sous-aponévrotique. Je ne vois même pas trop comment il est possible de différencier ces deux tumeurs, si ce n'est par les commémoratifs. Il est vrai qu'en pal- pant avec soin l'abdomen au-dessus de l'arcade crurale on peut sentir, en cas de hernie, une corde tendue partant de l'anneau; mais cette sensation est difficile à percevoir, impossible même, si la paroi abdominale est chargée de graisse. En un mot, toute tumeur liquide ou solide siégeant en arrière du fascia lata dans la région du canal crural sera fort difficile à distinguer d'une hernie crurale irréductible.

Vous avez admis l'existence d'une hernie crurale : à quelle va- riété avez-vous affaire ?

Cette question présente moins d'intérêt que pour la hernie inguinale, car il n'existe guère en réalité qu'une seule variété de hernie crurale. Sans doute les auteurs signalent la présence de l'intestin dans la gaine des vaisseaux, dans celle du psoas ou du pectine, son passage à travers le ligament de Gimbernat, mais ce sont là des curiosités qui relèvent beaucoup plus de l'anatomie pathologique que de la clinique. La véritable hernie crurale, celle que l'on rencontrera dans l'immense majorité des cas, se fait par l'anneau crural et sort du bassin dans le point A (fîg. 101), entre le ligament de Gimbernat B qui se trouve en dedans et la gaine des vaisseaux fémoraux ou, d'une façon plus précise, la veine fémorale G située en dehors. Les rapports du collet du sac sont donc les suivants : en avant l'arcade crurale ; en arrière le ligament de Cooper ; en dedans le bord tranchant du ligament de Gimbernat ; en dehors la veine fémorale. Cette hernie atteint rare- ment un gros volume, même quand elle est ancienne, bridée qu'elle est en bas par la rencontre du feuillet superficiel avec le feuillet profond du fascia lata (1). C'est à cette disposition anato-

(1) J'ai observé dans mon service une femme atteinte d'une hernie crurale pré- sentant le volume d'une tête d'adulte et descendant vers le genou. Celte hernie

56

CHIRURGIE CLINIQUE.

mique que la hernie doit, lorsqu'elle se développe, de remonter au devant de l'arcade de Fallope, au lieu de descendre dans la cuisse. On a beaucoup discuté sur le rôle que joue le fascia cribriformis dans la hernie crurale ; j'y reviendrai à propos du débride- ment, car c'est vni point important qui touche au traitement.

Fier. 101.

Réffiou de l'anneau crural.

A, partie interne de l'anneau crural destinée au passage des vaisseaux lymphatiques et fermée normalement par un ganglion.

B, ligament do Gimbernat.

C, veine fémorale.

D, flèche indiquant le lieu d'élection pour le dé- bridement de la hernie crurale et la direction que doit avoir le )jistouri.

Cette variété de hernie se reconnaît sur le vivant en ce qu'elle est située immédiatement en dedans des vaisseaux.

Quant à son contenu, il très souvent épiploïque, et l'épiploon seul constitue probablement, pendant fort longtemps, la hernie.

A l'inverse delà hernie inguinale, la hernie crurale se rencontre rarement chez les enfants, ce qui s'explique, puisqu'il n'existe là rien de semblable à la migration du testicule et du cordon, en- traînant avec eux le péritoine. Le jeune âge est donc un motif

paraissait ne renfermer que de l'intestin et était complètement irréductible. La malade, qui n'avait jamais porté de bandage, éprouvait seulement de la gêne et était entrée à l'hôpital pour une ulcération de la peau siégeant au sommet de la tumeur.

HERNIE CRURALE. 57

pour ne pas accepter facilement l'hypothèse d'une hernie, lors- qu'on trouve une tumeur occupant la région du canal crural.

La hernie crurale est peut-être encore plus difficile à maintenir que la hernie inguinale, en raison des mouvements incessants de flexion et d'extension du membre inférieur à son niveau. Le traitement consiste dans le port d'un bandage le mieux adapté possible aux parties.

La cure radicale est moins indiquée que pour la hernie ingui- nale, en raison du petit volume qu'atteint la hernie crurale, et du peu de gêne qu'elle occasionne en général. Cependant, si les ma- lades en éprouvent quelque inconvénient sérieux, et s'ils la récla- ment, vous êtes autorisé à la pratiquer en vous rappelant, pen- dant ]a dissection du sac, que ce dernier est, par sa face externe, contigu à la veine fémorale.

b. Hernie crurale étranglée. — Les phénomènes de l'étrangle- ment intestinal sont toujours identiques, quel que soit le lieuoii il se produit : aussi la malade nous apprend-elle qu'il est survenu subitement dans l'aine une tumeur, en même temps qu'une vio- lente douleur dans le ventre et des vomissements. Depuis ce moment, elle n'a rendu par l'anus ni matières fécales ni gaz.

Le diagnostic d'une hernie crurale étranglée est en général facile à faire, d'autant plus que la péritonite herniaire et l'engoue- ment sont beaucoup plus rares que dans la hernie inguinale. La description classique et en quelque sorte typique de la hernie cru- rale étranglée est celle-ci : tumeur dure, petite, marronnée. Cette tumeur est même parfois si petite que l'on a presque de la difficulté à la trouver, surtout si la femme est chargée d'embonpoint, et ce sont, en général, ces petites tumeurs qui donnent lieu aux phéno- mènes les plus aigus, car il peut se faire qu'au lieu d'une anse complète d'intestin, une portion d'anse seulement soit pincée, auquel cas la partie étranglée, étant privée des vaisseaux mésen- tériques, se gangrène rapidement.

Il n'existe guère qu'une cause d'erreur dans ce cas, mais elle est intéressante à noter. L'espace A (fig. 101) est normalement occupé par un ganglion lymphatique reliant la chaîne des gan- glions inguino-cruraux à celle des ganglions lombaires. Or l'in- flammation aiguë de ce ganglion peut donner naissance à des phénomènes presque identiques à ceux de l'étranglement her- niaire : le sujet est pris de vives douleurs dans l'aine, irradiant

o8 CHIRURGIE CLINIQUE.

dans le ventre, et de vomissements. Remarquez qu'en même temps est apparue dans l'aine une tumeur petite, dure, occupant exactement le siège de la hernie crurale. L'erreur est donc pos- sible, surtout de prime d'abord.

Le diagnostic différentiel repose sur ce fait que les vomisse- ments ne prennent pas le caractère fécaloïde, mais restent bilieux, et qu'il n'existe pas de suppression complète des matières fécales et surtout des gaz. Cependant, si on n'a pas le temps d'observer le malade, si on ne le voit, par exemple, qu'après quarante-huit heures, et que l'opération paraisse urgente, l'erreur peut être commise, et j'ai souvenir d'avoir jadis opéré un homme dans ces conditions, en 1868, à l'hôpital Saint-Antoine, croyant avoir affaire à une hernie crurale. L'inconvénient d'ailleurs n'est pas grand, puisqu'en découvrant le ganglion on supprime l'étranglement qu'il subit et du môme coup les accidents.

Que faire en présence d'une hernie crurale étranglée?

Ne vous attardez pas au traitement médical, qui convient moins encore ici que dans la hernie inguinale, et pour plusieurs raisons : d'abord il est beaucoup plus rare que la hernie crurale soit sim- plement enllammée ou engouée, et les signes de l'étranglement sont si évidents que le praticien n'hésite pas : il est donc inutile de faire l'épreuve du purgatif. De plus, les accidents dans cette hernie marchent très rapidement, et quelques heures de plus ou de moins d'étranglement peuvent avoir une influence décisive sur le résultat de l'intervention.

Le taxis réussit rarement dans la hernie crurale et ne doit plus être employé après quarante-huit heures d'étranglement. Ayez donc alors recours d'emblée à la kélotomie, et pénétrez-vous de cette idée que l'opération réussira d'autant mieux qu'elle sera plus rapprochée du début de l'accident.

Pratiquez une incision parallèle à l'axe de la cuisse et divisez les enveloppes de la hernie couche par couche jusqu'à ce que vous arriviez sur l'intestin. Je répète encore ici que les connais- sances anatomiques servent peu pour ce temps opératoire, parce que les parties sont parfois si profondément modifiées qu'un ana- tomiste de profession a peine à les reconnaître. Aucun organe important, d'ailleurs, ne saurait se présenter sous le bistouri. Lorsque le sac est ouvert, souvent l'épiploon se présente et paraît en occuper la plus grande partie. Dégagez l'épiploon avec les

HERNIE CRURALE. 59

doigts, et vous trouverez profondément le corps du délit, c'est- à-dire une anse d'intestin appliquée contre l'anneau crural.

Vous reconnaîtrez l'état de l'intestin aux caractères que j'ai déjà indiqués à propos de la hernie inguinale. L'intestin étant reconnu sain, il faut débrider et réduire.

Je ne reviendrai pas ici sur le débridement et la réduction de la hernie par la méthode de J.-L. Petit, c'est-à-dire sans ouver- ture du sac ; elle est passible des reproches que je lui ai déjà adressés ; cependant elle conviendrait mieux à la hernie crurale qu'à la hernie inguinale, car, dans la première, l'étranglement se fait beaucoup plus souvent par l'anneau que par le collet du sac; on pourrait môme dire qu'il se fait constamment par l'anneau.

On a beaucoup écrit, il y a quelques années, sur l'agent d'étran- glement de la hernie crurale, et l'on a émis cette singulière idée que l'anneau crural n'y était pour rien. Arrivée sous le fascia cri- briformis qui forme la paroi antérieure du canal crural, la hernie s'engageait par les trous de ce fascia et s'y étranglait. Mais qui donc a vu dans le fascia cribriformis d'autres trous que ceux qu'y pratique le bistouri? S'il ne s'agissait dans l'espèce que d'une discusion purement théorique, je ne m'y arrêterais pas, mais Demeaux tira de ses recherches cette fatale conclusion que, dans la hernie crurale, il fallait débrider en dehors du collet du sac.

Or il est impossible de prendre plus le contresens de la vérité, car on pourrait à la rigueur débrider tout le pourtour du collet de la hernie, excepté en dehors.

Le mécanisme de l'étranglement de la hernie crurale m'appa- raît avec une grande simplicité, et les nombreuses opérations que j'ai pratiquées n'ont fait que me confirmer dans ma manière de voir.

La hernie crurale classique, la seule dont il y ait lieu de s'oc- cuper dans la pratique, se fait, avons-nous dit, par le point A (fig. 101), c'est-à-dire par la partie la plus interne de l'an- neau crural, celle qui est réservée au passage des lymphati- ques. Il est très vraisemblable que pendant de longues années elle est seulement graisseuse ou épiploïque. A un moment donné, une anse d'intestin ou même souvent une portion d'anse s'y engage brusquement et se trouve serrée par le pourtour de l'anneau, principalement par le bord tranchant du lig-ament de Gimbernat. Elle se tuméfie aussitôt, comme le fait l'extrémité

60 CHIRURGIE CLINIQUE.

d'un membre sur lequel on applique une forte ligature, et l'étran- glement est produit.

Il n'est pas douteux que l'agent d'étranglement de la hernie crurale est l'anneau crural, et jamais région lut-elle mieux dis- posée à cet effet ? n'est-elle pas circonscrite de tous côtés par des plans fibreux inextensibles, résistants, dont l'un môme présente un bord tranchant? Or, voyez la ligure 101 : n'est-il pas évident que, si vous débridez en dehors, vous avez de grandes chances d'intéresser la veine fémorale? Le débridement peut se faire en avant sur l'arcade crurale, en arrière sur le ligament de Cooper, mais le lieu d'élection est en dedans, sur le ligament de Gimbernat, car, outre que ce ligament est l'agent principal de l'étranglement, la section ouvre plus largement l'anneau et facilite la réduction.

Un accident seraità la rigueur possible en débridant le ligament de Gimbernat : c'est la blessure de l'artère obturatrice. Lorsque cette artère naît de l'épigastrique, elle passe derrière le ligament pour se rendre au trou obturateur (voir Anat. to'pogr.^ p. 678, iig. 212, 6° édition), mais on est à l'abri de tout danger, si l'on débride le ligament dans le point où il se continue avec l'aponé- vrose du muscle pectine, c'est-à-dire dans le sens de la flèche B. (Voir fig. 101.)

Reprenons donc noire opération. Pour débrider, portez l'indi- cateur gauche au fond de la plaie, sur le pédicule de la hernie, et cherchez, en déprimant l'intestin, à sentir avec l'extrémité du doigt le sillon qui sépare les viscères de l'anneau, ce qui n'est pas toujours très facile. Introduisez ensuite dans ce sillon et à plat, en suivant la surface unguéale, le bistouri de Cooper ; re- dressez l'instrument et portez le tranchant dans la direction que je viens d'indiquer, c'est-à-dire obliquement en arrière et en dedans. Agrandissez ensuite l'anneau, ainsi débridé, soit avec le doigt, soit avec une sonde cannelée. Si, pour une cause quel- conque, on ne pouvait faire porter le débridement dans le point précédent que je considère comme le lieu d'élection, on débride- rait soit directement en avant sur l'arcade crurale, soit en arrière sur le ligament de Cooper.

Comportez-vous ensuite comme je l'ai dit à propos de la hernie inguinale.

3° Hernie ombilicale. — La hernie ombilicale diffère suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

HERNIE OMBILICALE. 61

La hernie ombilicale des enfants apparaît peu de temps après la naissance et ne doit pas être confondue avec la hernie congé- nitale proprement dite, qui d'ailleurs est beaucoup plus rare.

Dans cette dernière, ils'agit plutôt d'unvicede conformation que d'une hernie, puisque les viscères, n'ont jamais fait partie de la cavité abdominale.

Petite tumeur réductible, soulevant la cicatrice ombilicale, se distendant par les efforts de l'enfant, tels sont les caractères de cette hernie, qui ne saurait être confondue avec aucune autre lésion. Après réduction, le doigt sent aisément le pourtour de l'anneau dilaté.

La hernie ombilicale des petits enfants présente une grande tendance à la guérison spontanée par le retrait graduel de l'orifice qui lui donne passage, et la preuve en est que cette affection, assez commune aux premiers âges de la vie, est très rare dans la jeu- nesse et n'apparaît plus que dans l'âge adulte. Il est bon néan- moins d'y opposer un traitement, mais à condition qu'il n'apporte pas obstacle au travail delà nature. Or c'est ce qui arrive néces- sairement, si l'on applique sur la hernie une pelote saillante qui pénètre dans l'anneau et l'empêche de se resserrer.

Le meilleur traitement consiste donc à exercer à la surface de la tumeur une pression qui la maintienne simplement réduite. Un petit bandage avec une pelote plate remplira ce but. Un simple bandage de toile suffisamment serré pourra même suffire si la hernie est trop prononcée. Je me suis souvent bien trouvé de de l'application d'un bandage de corps en diachylon lorsque la peau de l'enfant en supporte aisément le contact.

Il est bien rare d'ailleurs que la hernie ombilicale des nou- veau-nés présente des complications.

Il n'en est pas de même de la hernie ombilicale de l'adulte^ et nous devons faire ici la même division que pour les hernies inguinale et crurale, c'est-à-dire que le praticien l'observe dans deux conditions : non étranglée et étranglée.

a. Hernie ombilicale de l'adulte non étranglée. — Yous avez à résoudre les questions suivantes : existe-t-il une hernie ombili- cale ? Quels viscères contient-elle ?

Vous reconnaîtrez en général facilement l'existence d'une hernie ombilicale, surtout si elle est réductible : tumeur plus ou

62 CHIRURGIE CLINIQUE.

moins volumineuse occupant exactement l'ombilic, disparaissant sous la pression du doigt et laissant après elle un orifice arrondi, dont on perçoit très aisément les contours fibreux et résistants. On n'éprouverait quelque difficulté que si la hernie était petite et développée sur un sujet dont la paroi abdominale est chargée dégraisse, circonstance d'ailleurs assez fréquente dans l'esèpce.

Lorsque la hernie n'est pas réductible, on la confondrait plus aisément avec des tumeurs d'une autre nature. Ces dernières, qui feront plus loin l'objet d'un chapitre spécial, sont d'ailleurs fort rares, si bien qu'en présence d'une tumeur de l'ombilic toutes les présomptions sont àjiriori en faveur d'unehernie. Nous reviendrons sur ce sujet.

Il n'est pas toujours facile dereconnaître le contenu d'une hernie ombilicale. Ony trouve de la graisse, del'épiploonet des viscères ; j'y ai rencontré une portion du côlon transverse, tellement disten- due par des matières fécales, qu'il en était résulté une obstruction intestinale.

Lorsque la hernie est petite, c'est-à-dire au début de sa forma- tion, elle est le plus souvent constituée exclusivement par de la graisse. La couche graisseuse sous-péritonéale s'hypertrophie ; un peloton adipeux s'engage dans l'anneau en attirant avec lui le péritoine ; l'anneau se trouve peu à peu distendu et les vis- cères y pénètrent ultérieurement ; c'est pour cette raison que la hernie ombilicale apparaît à un âge déjà avancé de la vie et de préférence chez les sujets à paroi abdominale chargée de graisse, (Voir Anat. tpoogr.^ 6^ édition, fig, 205, p. 654.)

On reconnaîtra l'épiplocôle ombilicale à la consistance molle et pâteuse de latumeur, etl'entérocéleà la résistance, l'élasticitéet la sonorité des parties. La hernie ombilicale n'est recouverte que par la peau, et encore celle-ci est-elle souvent très amincie : aussi les anses de l'intestin se dessinent-elles à l'extérieur, surtout lorsque la hernie est très volumineuse. Ce volume est quelquefois énorme, c'est une véritable éventration pouvant contenir presque tous les viscères de la cavité abdominale.

Tant que la hernie ombilicale est petite, la réduction en est en général facile, mais, à mesure qu'elle augmente de volume, elle devient irréductible soit en totalité, soit en partie. Comme dans les hernies inguinales anciennes et volumineuses, il existe dans le sac une masse épiploïque et de l'intestin : or l'épiploon finit par adhérer aux parois du sac et ne rentre pas, tandis que fin-

HERNIE OMBILICALE. 63

testin rentre sous une pression plus ou moins forte : ne vous hâtez pas de déclarer une hernie ombilicale irréductible, car c'est quelquefois seulement après des efforts prolongés et bien dirigés que la réduction est obtenue.

Le traitement de la hernie ombilicale non étranglée est palliatif et curatif. ^

Le traitement palliatif consiste dans le port d'un bandage, et vous rencontrerez les difficultés que j'ai signalées à propos de la hernie inguinale : certaines hernies sont facilement contenues, tandis que d'autres résistent à l'application des bandages les plus perfectionnés. Je répéterai encore ici qu'on ne réussira qu'àl'aide d'une pelote exactement moulée sur la région.

Lorsque la hernie n'est que partiellement réductible, il n'en faut pas moins conseiller le port d'un bandage car on évite de la sorte l'augmentation incessante du volume de la masse et surtout la sortie brusque d'une nouvelle anse d'intestin, ce qui est la cause habituelle de l'étranglement. Seulement dans ce cas, au lieu d'être convexe, la pelote présentera une surface plane ou même légèrement concave, en rapport avec la forme et le volume delà hernie.

Quant à la cure radicale de la hernie ombilicale, je ferai les mêmes observations qu'à propos des hernies inguinale et crurale. Si le sujet n'éprouve que de légers inconvénients, contentez-vous du bandage. S'il existe au contraire des douleurs, des troubles digestifs sérieux, si le malade, en un mot, réclame l'intervention vous êtes autorisé à agir.

En raison de l'adhérence intime du péritoine avec la peau au niveau de la cicatrice ombilicale, la dissection du sac est difficile ; on peut toutefois l'isoler au pourtour de l'anneau et le réséquer à ce niveau. On retranchera une portion de la peau amincie qui double le sac lorsque la hernie est très volumineuse. Il faut suturer l'anneau.

b. Hernie ombilicale étranglée. — Lorsqu'un sujet porteur d'une hernie ombilicale est pris plus ou moins subitement de dou- leurs violentes irradiant dans le ventre, et de vomissements ; lorsque la hernie a cessé d'être réductible, ou bien si, tout en n'étant déjà plus réductible, elle est devenue tout à coup plus tendue, plus dure, plus volumineuse, on dit d'une façon générale que la hernie s'est étranglée.

64 CHIRURGIE CLINIQUE.

Ce cas est riin des plus sérieux et des plus intéressants de la pratique, car il est souvent fort difficile de savoir si l'on a affaire à un véritable étranglement ou bien à une péritonite herniaire : c'est en effet dans la hernie ombilicale que Ton observe le plus ordinairement ce dernier accident.

La péritonite herniaire se développe en général sur les hernies anciennes, volumineuses et irréductibles, dételle sorte qu'à /jr/or/, lorsque ces derniers caractères existent, c'est une présomption en faveur d'un pseudo-étranglement, mais ils sont loin de fournir une certitude. Il est possible que la hernie n'ait été jusqu'alors constituée que par de Tépiploon, lorsqu'une anse intestinale a fait brusquement irruption dans le sac; il est possible aussi que. la hernie étant une entéro-épiplocèle, une nouvelle portion d'intestin soit venue se placer à côté de l'ancienne. J'ai observé ce dernier cas sur un de nos confrères dont la hernie s'étrangla subitement sous mes yeux dans mon cabinet, à ce point que je dus le faire coucher immédiatement.

L'apparition brusque, la soudaineté des accidents, plaide for- tement en faveur d'un étranglement, bien qu'à la rigueur une péritonite puisse aussi se développer rapidement. Les vomisse- ments qui apparaissent tout de suite deviennent presque aussitôt fécaloïdes dans l'étranglement, tandis qu'ils restent bilieux dans l'inflammation. Il existe une suppression absolue des selles et des gaz dans l'étranglement, ce qui n'a pas lieu au môme degré dans l'inflammation. La marche des deux affections est différente : dans l'étranglement, les accidents prennent immédiatement une grande intensité; au bout de quarante-huit heures le faciès du malade a subi une altération profonde, tandis que dans l'inflammation l'état du malade ne parait pas plus grave après quatre ou cinq jours qu'au début des accidents. Si, à un certain moment, il y a eu ma- nifestement émission de matières fécales et de gaz, la question est jugée. Mais, je le répète, s'il existe des cas dans lesquels un pra- ticien un peu exercé distingue sans peine et dès le début un étran- glement d'une péritonite herniaire, il en est d'autres qui le plon- gent dans un grand embarras et le forcent à suspendre son jugement.

Le traitement médical n'a pas plus de chances de réussir dans la hernie ombilicale étranglée que dans la hernie inguinale ; défiez- vous surtout de l'emploi de la glace appliquée immédiatement

HERNIE OMBILICALE. 65

sur la poche : la peau qui recouvre les viscères est parfois si mince qu'il peut survenir des plaques de sphacèle. S'il s'agit mani- festement d'un étranglement, arrivez le plus tôt possible aux deux seules ressources utiles : le taxis et le débridement.

Lorsque la hernie est petite, le taxis ne présente rien de spécial ; il suffit de presser directement avec les deux mains sur la masse entière. Mais, si la hernie est volumineuse, comme une tête d'en- fant, par exemple, il est difficile de savoir oii faire porter la pres- sion, de reconnaître où se trouve la nouvelle anse intestinale qui s'est étranglée. C'est à ces cas que convient particulièrement l'emploi de la bande de caoutchouc conseillée par Maisonneuve. Le meilleur mode d'application consiste à entourer la hernie elle- même par un certain nombre de tours de bande circulaires, mais il faut pour cela qu'elle fasse un relief accusé à la surface de l'abdomen, qu'elle soit comme pédiculée. Si, au contraire, la hernie est aplatie, étalée, il faut passer la bande autour du corps. Lorsqu'au bout de quelques minutes le malade éprouve tout à coup du soulagement et que la hernie s'affaisse, on retire aussitôt la bande ; sinon, on la laisse en place un temps plus ou moins long suivant la tolérance du sujet.

Le taxis ayant échoué, ou ne convenant pas en raison du temps qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, il faut sans retard recourir à la kélotomie.

Il y a quelques années à peine. Futilité de la kélotomie était for- tement contestée dans le traitement de la hernie ombilicale étran- glée, et la plupart des chirurgiens s'abstenaient de la pratiquer, en raison du dénouement considéré comme fatal. Cette opération réussit sans doute moins souvent dans la hernie ombilicale que dans les hernies inguinale et crurale, mais elle a donné cependant de nombreuses guérisons, et de nos jours la question n'est même plus discutable. En présence d'une hernie ombilicale étranglée, l'indication absolue est de pratiqu er le débridement le plus tôt possible.

Sur la partie saillante de la tumeur, correspondant en général à la cicatrice ombilicale, la peau et le péritoine sont tellement unis ensemble qu'on a pu dire que la hernie ombilicale ne pos- sédait pas de sac, ce qui est une erreur : mais la vérité est que ce sac est d'une minceur extrême et, je le répète, fusionné avec la peau. Aussi faut-il prendre les plus grandes précautions, lorsque l'incision des téguments doit porter en cet endroit, pour ne pas

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 5

66 CHIRURGIE CLINIQUE.

intéresser les parties contenues dans le sac. En arrivant à la cir- conférence de la hernie, le péritoine n'adhère plus à la peau et en est séparé par une couche cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse : aussi faut-il faire porter de préférence la première inci- sion à ce niveau, vers la partie supérieure de la tumeur.

Le sac étant ouvert, on examine attentivement le contenu. Ce peut être une masse épiploïque, derrière laquelle est cachée une anse d'intestin nouvellement sortie ; c'est le cas le plus simple et le plus favorable. On trouve quelquefois un certain nombre d'anses intestinales qui sont adhérentes entre elles, adhérentes au sac, et l'on éprouve la plus grande difficulté à reconnaître celle sur laquelle porte spécialement l'étranglement, circonstance évidem- ment des plus graves au point de vue du résultat opératoire, et c'est l'observation de cas semblables qui avait détourné nos de- vanciers de la pratique de cette opération. Celle-ci peut être en effet complètement inutile, et l'on ne saurait préciser une règle de conduite qui doit varier suivant l'état des parties. Si le dia- gnostic d'une semblable disposition pouvait être établi d'avance, il serait sans doute préférable de ne pas opérer, quelque pénible qu'il soit de laisser succomber un malade sans tenter au moins

de le guérir

Le débridement est fait avec les mêmes précautions que dans les hernies inguinale et crurale et doit porter sur la partie supé- rieure de l'anneau, un peu à gauche, afin d'éviter la blessure de la veine ombilicale. L'intestin étant réduit, réséquez l'épiploon au ras de l'anneau et une partie du sac herniaire, si cela est possible. Il sera très utile d'appliquer deux ou trois points de suture pro- fonds, péritonéaux, de façon à rapprocher les bords de l'anneau. Sutures superficielles, drainage et pansement antiseptique.

Les hernies abdominales rares sont : la hernie de la ligne blanche, les hernies ventrale, obturatrice et lombaire.

Hernie de la ligne blanche. — La hernie de la ligne blanche est caractérisée par l'existence d'une tumeur qui occupe exactement la ligne médiane et siège presque toujours au dessus de l'ombilic, à quelques centimètres de cette dépression.

Elle présente en général un petit volume et ne dépasse guère celui d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule, bien qu'aucune diposition anatomique ne s'oppose à ce que cette hernie atteigne à la rigueur de plus grandes dimensions.

HERNIE VENTRALE. 67

Elle peut être réductible spontanément ou par une pression exercée à la surface, et l'on perçoit à ce moment un bruit de frottement plus ou moins prononcé. Nul doute alors qu'il ne s'agisse dime hernie et d'une hernie épiploïque. Mais il est possible que la tumeur ne se réduise pas et présente alors les caractères d'un lipome de la ligne blanche. Est-ce une raison pour ne pas accepter dans ce cas l'hypothèse d'une véritable hernie? Non, parce que le lipome n'est que la première étape de la hernie. Yoici en eJffetla pathogénie de cette affection, telle que me Font révélée d'une manière évidente plusieurs opérations pratiquées sur le vivant.

Un peloton adipeux sous-péritonéal se développe, s'engage par un orifice de la ligne blanche, agrandit peu à peu cet orifice et vient faire saillie sous la peau. A ce moment ce n'est en réalité qu'un lipome, ou plus exactement qu'une hernie graisseuse; mais la graisse entraîne avec elle le péritoine qui lui adhère, et celui-ci finit par former un sac dans lequel s'engage un viscère, le plus souvent l'épiploon : la hernie se trouve alors constituée.

La hernie de la ligne blanche est donc généralement composée de deux éléments : une masse adipeuse située sous la peau (ce qui fait croire tout d'abord à l'opérateur qu'il s'agit d'un lipome et non d'une hernie) ; et un viscère situé par arrière, appréciable seulement après que la graisse a été attirée à l'extérieur.

Cette hernie donne ordinairement naissance à de la gêne, de la douleur, et provoque des phénomènes gastriques ayant pu faire croire à une hernie de l'estomac ; aussi les malades deman- dent-ils à en être débarrassés.

L'opération est d'ailleurs très simple. Incision verticale des téguments. — Isolement de la masse adipeuse qui apparaît d'abord. Attirez cette masse à l'extérieur et vous verrez en général en arrière d'elle une portion plus ou moins grande d'épiploon. Liez l'épiploon au ras de l'aponévrose avec un fil de catgut et réséquez. La suture de l'orifice fibreux, compliquant l'opération sans grand avantage, ne me paraît pas nécessaire.

Hernie ventrale. — Une hernie peut se développer à travers une éraillure de la paroi antéro-latérale de l'abdomen, et porte le nom de hernie ventrale. On l'observe dans deux conditions : tantôt elle forme à peine relief à l'extérieur et peut très bien passer inaperçue, surtout si le sujet est chargé d'embonpoint : c'est qu'elle n'a pas

68 CHIRURGIE CLINIQUE.

encore traversé toutes les couches de la paroi ; d'autres fois elle fait sous la peau une saillie très accusée et dun volume variable. S'il s"ao-it d une entérocèle réductible, le diagnostic s'impose im- médiatement; mais, lorsque le sac renferme une masse épiploïque (et c est le cas habituel), et lorsque cette masse est irréductible, on pourrait confondre la hernie avec une tumeur intra-pariétale et en particulier avec un hpome. Sans doute il est possible dans Fépiplocèle de sentir le pédicule, qui se prolonge dans la cavité abdominale, mais cette sensation peut être rendue très obscure par l'épaisseur de la paroi. Supposez en outre que le lipome soit développé dans la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale, vous concevrez que le diagnostic devienne alors à peu près impossible. Dans les deux cas, en effet, on observe une sorte de gâteau plus ou moins large, aplati, à bords mal délimités et faisant corps avec la paroi abdominale. L'existence de douleurs irradiant dans le ventre et des troubles digestifs feront pencher labalance en faveur d'une épiplocèle.

La hernie ventrale est susceptible de s'étrangler et de donner naissance à l'ensemble des symptômes décrits plus haut. Les mômes règles de conduite devront guider le praticien : réduire par le taxis, s'il en est temps encore, ou bien réduire après débri- dement. La bande élastique est particulièrement applicable à la hernie ventrale et j'ai obtenu récemment un succès grâce à sou emploi. Quant au débridement, on suivrait les mêmes règles que pour la hernie ombilicale.

Hornie obturatrice. — Plus rare encore que les deux précédentes, la hernie obturatrice se produit à la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs, et sort du bassin par le trou obturateur ou plutôt par l'échancrure que traversent l'artère et le nerf obtu- rateurs.

Ces hernies ont été jusqu'ici le plus souvent observées chez des femmes. Il est probable qu'elles se produisent par un mécanisme analot^ue àcelui des hernies ombilicales, c'est-à-dire que la graisse fait d'abord la voie que doit suivre l'intestin. En effet, lorsqu'un sujet obèse maigrit, et surtout maigrit rapidement, les parois ostéo- fibreuses du canal obturateur ne pouvant se rapprocher, on con- çoit que, sous l'intluence d'un effort, d'une chute, l'intestin puisse s'engager dans ce canal.

En raison de l'épaisseur des couches qui la recouvrent, cette

HERiNIE LOMBAIRE. 69

hernie est d'un diagnostic difficile, et son existence ne peut souvent être que soupçonnée. Cependant Velpeau et Béraud ont signalé le cas d'une hernie obturatrice ayant atteint le volume d'une tète d'adulte et facilement réductible. Lorsque la hernie est petite et s'étrangle, les accidents sont en général rapportés à une obstruc- tion intestinale ; l'attention du praticien peut toutefois être dirigée de ce côté par un certain empâtement de la région, par une douleur vive siégeant au niveau du trou obturateur, en dedans de l'artère fémorale, douleur se prolongeant quelquefois sur le trajet du nerf obturateur.

En combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal chez la femme et rectal chez l'homme, on peut arriver non seule- ment à diagnostiquerla hernie obturatrice, mais encore àlaréduire.

Pour opérer une hernie obturatrice étranglée, pratiquez une incision verticale longue de o à 6 centimètres, et située à 2 ou 3 centimètres en dedans de l'artère fémorale, afin d'éviter la bles- sure de la veine, seul accident à redouter dans le cas particulier. Les premières couches divisées, pénétrez dans l'interstice qui sépare le moyen adducteur du pectine, puis entre le pectine et le petit adducteur; à l'aide d'un écarteur, reportez en dehors le mus- cle pectine, et la veine fémorale se trouve en même temps écartée et protégée. Si le muscle pectine formait une bride trop résistante, divisez en travers quelques-unes de ses fibres au voisinage de l'arcade crurale. Le sac herniaire sera dès lors découvert; il ré- pond au bord supérieur de l'obturateur externe, et quelquefois pénètre entre ce muscle et la membrane obturatrice.

L'étranglement a jusqu'à présent été produit par le pourtour fibreux qui limite en bas et en dedans le canal obturateur et non par le collet du sac : il serait donc possible de réduire sans ouvrir le sac, mais je pense qu'il est toujours préférable de se rendre compte de l'état de l'intestin.

Les vaisseaux et nerfs étant situés en dehors de la hernie, c'est en dedans que doit être opéré le débridement; on pourrait d'ail- leurs se contenter d'agrandir l'anneau avec un crochet mousse.

Hernie lombaire. — Immédiatement au-dessus de la crête ilia- que, les bords correspondants du grand dorsal et du grand oblique n'arrivent pas au contact et laissent entre eux un petit espace triangulaire appelé triangle de J.-L. Petit [Anat. tojjogr., fig. 220, p. 703, 6^ édition). En ce point, la paroi abdominale postérieure

70 CHIRURGIE CLINIQUE.

offre donc une faible résistance et peut se laisser distendre au point de former hernie.

La hernie lombaire ne présente que très peu de dispositions à l'étrangiement, et le débridement ne réclame aucune précaution spéciale.

A?iics contre nature.

Quelle que soit la cause qui Ta produit : hernie étranglée, plaie de l'intestin, ulcération déterminée par un abcès stercoral, par un corps étranger, etc.,ranus contre nature présente des signes cliniques qui sont sensiblement les mêmes : il est caractérisé par l'issue à l'extérieur du contenu de l'intestin et ne diffère de la fistule stercorale que par des dimensions plus considérables.

Le diagnostic s'impose donc déprime abord, mais pour le com- pléter deux questions importantes doivent être résolues : Sur quelle partie de l'intestin porte l'anus contre nature? — Quelle disposition présentent les deux bouts ?

Il n'est pas toujours aisé de résoudre la première. La perfora- tion siège-t-elle sur le gros intestin ou sur l'intestin grêle? La sortie de matières fécales moulées fournit sans doute une pré- somption en faveur du gros intestin, mais non une certitude. Lors- que le chirurgien a lui-même établi l'anus dans un but théra- peutique, il sait en général sur quelle portion de l'intestin il porte, mais dans ce cas même il peut rester des doutes. Une femme, à laquelle j'avais pratiqué l'entérotomie dans la fosse iliaque droite d'après la méthode de Nélaton, vécut pendant deux ans, et c'est à l'autopsie seulement que je pus reconnaître que j'avais incisé le ca?cum. S'il s'écoule constamment au dehors des matières liquides, bilieuses, il n'est pas douteux que le siège est l'intestin grêle, et, si les aliments ingérés se présentent à l'orifice sans avoir subi le travail de la digestion, il est vraisemblable que l'anus est plus rapproché de l'estomac que du caecum, et ce cas est le plus grave, car le sujet, ne se nourrissant plus, mai- grit rapidement et peut succomber d'inanition. C'est alors qu'il convient d'agir promptement et, en attendant l'opération, il faut recueillir les aliments sortant du bout supérieur pour les réin- troduire immédiatement dans le bout inférieur. A part ce cas particulier, le praticien n'a d'ailleurs qu'un intérêt secondaire à connaître exactement le siège de l'anus contre nature.

ANUS CONTRE NATURE.

71

Il n'en est pas de même de la deuxième question : une notion aussi précise que possible de la disposition des deux bouts est en effet indispensable pour instituer une thérapeutique convenable et efficace. 11 existe à cet égard de très grandes variétés suivant les sujets : tantôt, et c'est la disposition la plus favorable, les deux bouts se continuent sensiblement Fun avec l'autre (Yoir schéma 102), de telle sorte que les matières passent très facilement

Fig. 102. — Anus contre nature : les deux bouts se continuent directement l'un avec l'autre.

du supérieur dans l'inférieur, et, bien qu'il sorte des matières au dehors, les sujets vont cependant à la selle. Il suffit alors d'une occlusion bien faite pour que les malades ne soient que peu ou pas salis. A part la grave infirmité qui en résulte, cet état est très compatible avec l'existence, et la guérison, même spontanée, en est relativement facile.

D'autres fois les deux bouts sont inclinés Fun sur l'autre (schéma 103) ; les matières fécales passent encore assez facilement

Fig. 103. — Anus contre nature : les deux bouts de l'intestin sont inclinés l'un sur l'autre.

d'un bout dans l'autre, cependant il est aisé de concevoir qu'une plus grande quantité s'échappe au dehors.

Dans un troisième cas, qui est le plus grave, les deux bouts de l'intestin sont disposés parallèlement l'un à l'autre, comme les canons d'un fusil double ; la cloison intermédiaire qui les sépare (schéma 104) forme une sorte à' éperon entre les deux bouts et

72

CHIRURGIE CLINIQUE.

s'avance plus ou moins près de l'orifice cutané. Dans ces condi- tions les matières s'écoulent à peu près complètement à l'exté- rieur, et la maladie n'offre que peu de tendance à la guérison spontanée.

Pour reconnaître la disposition respective des deux bouts de l'intestin, il faut explorer à l'aide d'une sonde en gomme ou mieux encore avec le doigt, et pour pratiquer plus efficacement cette ex- ploration il est bon de donner du chloroforme au malade. S'il est en général très facile de trouver le bout supérieur, il n'en est pas

— "E

Fis. 104.

Anus contre nature : les deux bouts sont parallèles.

E, éperon.

de même du bout inférieur, surtout lorsque ce dernier est refoulé et en quelque sorte oblitéré par la pression du bout supérieur. C'est avec le doigt seulement qu'on se rendra un compte exact des dispositions de l'éperon : est-il très saillant? est-il épais? est-il dur, résistant, ou bien au contraire facilement dépressible? On s'assurera en même temps de l'état des deux bouts : se laissent- ils dilater par le doigt? sont-ils rétrécis? Tous ces détails ont une importance capitale pour la détermination que vous aurez à prendre et pour le succès final de l'opération.

Il est fréquent d'observer, surtout lorsque l'anus date déjà d'assez longtemps, un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse intestinale. La peau du voisinage est rouge, érodée, exulcérée.

Quelle conduite doit-on tenir en présence d'un anus contre nature ?

Sachez d'abord que cette affection présente une tendance na- turelle à la guérison spontanée; l'orifice se rétrécit peu à peu et,

ANUS CONTRE NATURE. 73

si la disposition des deux bouts est favorable, ou bien si l'e'peron se rétracte sous Faction des fibres musculaires me'sente'riques de façon à permettre la formation de ce que l'on a appelé Vinfundi- bulmn, il est possible que l'anus s'oblitère complètement ou se transforme en une fistule stercorale qui ne laisse plus passer que les matières liquides, et encore seulement de temps en temps. Il faut donc, au début, laisser la nature agir seule et se conten- ter des soins de propreté les plus minutieux. Il y a cependant une exception, c'est lorsque l'anus siège près de l'estomac et que, l'absorption ne pouvant s'opérer, le malade est menacé de mou- rir rapidement d'inanition. Si Ton peut exécuter la manœuvre dont j'ai parlé plus haut, c'est-à-dire recueillir à leur sortie du bout supérieur les matières ayant déjà subi le travail digestif des voies supérieures, et les réintroduire tout de suite dans le bout inférieur, il est possible d'attendre, ce qui est toujours préférable. Dans le cas contraire, il faudrait évidemment agir au plus tôt.

Plusieurs mois se sont écoulés depuis l'accident; l'anus contre nature est définitivement constitué, il n'a plus aucune tendance au resserrement ; le moment est venu d'en tenter l'oblitération. La première condition de réussite, c'est que les matières pas- sent facilement d'un bout dans l'autre après la fermeture de l'anus, et pour cela il faut qu'il n'existe pas d'éperon. Or cette disposi- tion se rencontre toujours à un degré variable dans un anus contre nature définitivement établi. C'est donc par la destruc- tion de l'éperon que doit commencer l'acte opératoire. On se ser- vait jadis dans ce but de l'entérotome de Dupuytren, sorte de compas dont on introduit isolément une branche dans chaque bout et que l'on serre ensuite fortement; un instrument analo- gue à la pince à phimosis remplit le même but et d'une façon plus simple. La pression exercée sur une hauteur variable suivant la saillie de l'éperon (de 4 à 6 centimètres environ) détermine le sphacèle de la portion comprimée, et après quelques jours l'en- térotome tombe de lui-même en entraînant l'eschare. La conti- Quité entre les deux bouts se trouve ainsi largement rétablie et la guérison spontanée peut à la rigueur s'opérer par la rétrac- tion graduelle de l'orifice cutané : mais, ce résultat étant en définitive exceptionnel, il est préférable de procéder à l'oblité- ration par une opération autoplastique.

Cette opération présente de sérieuses difficultés et demande, pour être menée à bien, l'emploi des précautions les plus minu-

74 CHIRURGIE CLINIQUE.

tieuses. Grâce à son extrême habileté, Denonvilliers avait jadis obtenu un succès remarquable sur une vieille femme qu'il gardait avec complaisance dans son service, mais de semblables résultats étaient fort rares. Ils deviendront de plus en plus fréquents avec la méthode antiseptique, ainsi que Ta prouvé dans ces derniers temps mon ami le D"" Perier.

Les divers temps de l'opération varient un peu suivant le lieu qu'occupe l'anus, en raison de la différence des plans anatomiques de la région, mais il existe des règles communes à tous les cas. Il faut redoubler en quelque sorte de précautions antiseptiques et, le malade étant profondément endormi afin d'éviter toutes con- tractions musculaires, commencer par oblitérer le bout supérieur de l'intestin avec une éponge, pour qu'aucun liquide intestinal ne vienne souiller la plaie au cours de l'opération.

Yoici le procédé opératoire employé par M. Perier.

Le premier temps consiste à mobiliser Tinteslin en le détachant de la paroi abdominale à l'aide d'une incision circulaire. La dis- section est minutieuse, car il y a un certain intérêt à ce que la cavité abdominale ne soit pas ouverte, à ne pas intéresser le péritoine, ce qui cependant m'est arrivé dans ma dernière opé- ration d'anus contre nature et sans le moindre inconvénient.

Lorsque le pourtour de l'anus est bien mobilisé et légèrement attiré à l'extérieur, il faut pratiquer la suture. Le point essentiel, dans cette suture, et de là dépend en grande partie le succès de l'opération, consiste à adosser à elle-même la face externe du cylindre intestinal en repliant le bord libre de l'anus vers la cavité de l'intestin. Il est bien évident que si en un point quelconque la surface muqueuse est adossée à elle-même, laréunion manquera. De plus l'aiguille doit traverser la paroi intestinale sans jamais intéresser la muqueuse, sinon des liquides et surtout des gaz pénétreront par ces petits orifices et feront manquer la suture.

Les fils de soie très fins conviennent pour cette opération. La suture de Lembert, décrite et figurée plus haut, remplit très bien le but, à condition que les points soient très rapprochés les uns des autres. Afin d'obtenir une fermeture plus hermétique encore, M. Perier a imaginé pour l'anus contre nature un genre spécial de suture qu'il appelle mtui^e en bourse entrecoupée et que cet ha- bile chirurgien décrit de la façon suivante :

« L'aiguille munie d'un fil assez long est introduite dans l'é- paisseur des tuniques intestinales, mais sans traverser la mu-

ANUS CONTRE NATURE. 75

queuse ; elle pénètre à 1 ou 2 millimètres du bord de la plaie, chemine perpendiculairement à ce bord et ressort à 4 ou 5 milli- mètres plus loin. L'aiguille reportée à un demi-centimètre paral- lèlement à l'axe de la plaie décrit en sens inverse un trajet sem- blable et parallèle au premier dans la même lèvre de l'ouverture intestinale. Le fil est alors porté sur l'autre lèvre de Fintestin en face du point par où il vient de sortir ; on lui fait suivre de ce côté un trajet semblable et symétrique en le faisant sortir en dernier lieu juste en face du point d'entrée primitif. On obtient ainsi, mieux qu'avec la suture de Lembert, un froncement qui augmente la pression des surfaces, assure leur contact et diminue les chances de redressement des bords infléchis. »

Lorsque la région le permet, s'il existe un plan aponévrotique au pourtour de l'anus, il faut essayer de rapprocher les bords de cet anneau fibreux avec un solide fil de catgut. La suture intestinale se trouve de la sorte soutenue en cas de distension, et on diminue les chances d'éventration ultérieure.

Dans un dernier temps la peau est réunie par un troisième plan de suture.

Le procédé de suture de M. Chaput diffère de celui de M. Perier en ce que M. Chaput adosse entre elles les deux surfaces muqueuses de l'intestin préalablement avivées avec la curette tranchante, si bien qu'il en résulte une crête saillante à l'extérieur de la cavité intestinale et non à l'intérieur, comme après la suture de Lembert. L'essentiel est donc d'adosser entre elles deux surfaces saignantes.

Diverses conditions des deux bouts de l'intestin s'opposent à l'opération que je viens de décrire : c'est ainsi, par exemple,' qu'il peut être impossible de trouver le bout inférieur, malgré les recherches les plus minutieuses et les plus prolongées, parce que ce bout est contourné, dévié, aplati ou même presque oblitéré. Je ne parle pas ici des cas dans lesquels existe une cavité puru- lente intermédiaire à l'orifice intestinal et à l'orifice cutané, cas sur lesquels je reviendrai plus loin et auxquels ne saurait évidem- ment convenir l'opération précédente.

Le chirurgien ne possède alors d'autre ressources, s'il ne veut pas considérer le malade comme incurable, que la laparotomie. Doit-il conseiller cette opération qui expose d'une façon sérieuse la vie du malade? Il est évident qu'on ne saurait faire à cette ques- tion une réponse ferme. Si l'existence est menacée parle fait même de la maladie, il n'est pas douteux que la laparotomie est de ri-

76 CHIRURGIE CLINIQUE.

gueur. Mais, si la santé générale est bonne, si le sujet n'éprouve d'autre inconvénient que les soins spéciaux exigés par une sem- blable infirmité, il est bien permis d'hésiter à conseiller l'opéra- tion. C'est alors surtout qu'il convient de tenir compte de l'âge et des conditions sociales du sujet et qu'on doit n'opérer que sur sa demande, sans lui dissimuler la gravité de l'intervention, puisque la statistique apportée par M. Bouilly dans son mémoire donne 37,7 p. 100 de mortalité.

Lors donc que la vie est immédiatement menacée, lorsque la simple fermeture de l'anus contre nature a été reconnue impos- sible, ou lorsque le sujet, bien que jouissant d'une bonne santé générale, ne veut à aucun prix vivre dans ces misérables condi- tions, le chirurgien est autorisé à pratiquer la laparotomie.

L'opération se compose des temps suivants : ouvrir largement la cavité abdominale au niveau du point oii siège l'anus. — Re- chercher les deux bouts de l'inlestin, les disséquer, les isoler. — En réséquer une portion, si cela paraît nécessaire. — Réunir les deux bouts l'un à l'autre par la suture de Lembert. — Réduire l'intestin dans la cavité abdominale en ayant soin de le maintenir adossé à la paroi par un fil qui sort à l'extérieur. — Fermer la plaie pariétale, à Taide de plusieurs plans de suture, si cela est possible.

L'anus contre nature est susceptible de se rétrécir peu à peu, au point de ne plus présenter qu'un étroit trajet : c'est alors une fistule stercorale. Il est, à la rigueur, possible qu'une fistule s'éta- blisse d'emblée. La défécation se fait d'une façon régulière et les matières ne s'écoulent par la fistule que lorsqu'elles sont liquides. Il est, d'ailleurs, assez facile de s'opposer à leur sortie à l'aide d'un bandage compressif et on peut observer la guérison spontanée.

La cautérisation au galvano-cautère est un bon mode de trai- ment. Le grattage de la muqueuse, préconisé par M. Chaput, con- vient également bien. Sur une malade de mon service que je lui confiai, et qui était atteinte d'une fistule stercorale crurale droite, M. Chaput isola au bistouri le trajet fistuleux, en gratta la sur- face interne, le lia à sa base et le réséqua. La guérison fut rapide et complète.

A la suite d'un abcès développé au pourtour de l'intestin (c'est presque toujours au niveau du gros intestin et en particulier du caecum), il peut s'établir une ouverture intestinale en même

ANUS CONTRE NATURE. 77

temps qu'une ouverture cutanée. Entre ces deux ouvertures existe, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, une cavité purulente plus ou moins large. Par l'orifice cutané on voit sortir du pus mélangé à des gaz et à des matières fécales, de même qu'il s'écoule du pus par l'anus au moment de la défécation. Cette variété de fistule a été décrite dans ces dernières années, principalement par Blin (de Bernay), sous le nom de fistule pyo-stercorale.

Il est assez difficile d'en établir le diagnostic exact, c'est-à-dire de reconnaître le siège de la perforation intestinale, ses dimen- sions ; de savoir si elle est unique ou multiple ; d'acquérir une notion précise sur les dispositions de la cavité intermédiaire.

Cet accident est grave en raison de l'épuisement qui peut at- teindre le sujet et de la difficulté d'arriver à la guérison. Il est bon cependant, avant d'agir, d'attendre pendant un certain temps pour laisser à la nature le moyen de réparer le désastre ou tout au moins d'en diminuer l'étendue ; il faut attendre, si toutefois l'état du malade le permet, jusqu'à ce que les choses en soient arrivées à un état stationnaire, en se contentant de soins de pro- preté, de lavages ou d'injections antiseptiques, mais non toxiques.

Le traitement chirurgical devra être conduit de la manière suivante. Je pense qu'il est préférable de le diviser en deux temps : ne s'occuper d'abord que de la poche purulente, et à une époque ultérieure, s'il y a lieu, oblitérer la perforation intestinale.

La cavité purulente intermédiaire à l'orifice cutané et à l'orifice intestinal sera largement ouverte, nettoyée, grattée, traitée, en un mot, comme un abcès froid. On saura exactement, de la sorte, à quelle partie de la poche correspond l'orifice intestinal et les dispositions qu'affectecetorifice. Comme il est indispensable qu'un orifice cutané persiste tant que le trou de l'intestin n'est pas bouché, on fera en sorte de placer ces deux orifices en regard l'un de l'autre, afin de transformer la fistule pyo-stercorale en fistule stercorale simple. Peut-être obtiendra-t-on ainsi la guérison défi- nitive par la compression et quelques cautérisations, sans qu'il soit besoin de recourir à une opération autoplastique.

En cas de persistance de l'orifice, on se comporterait ainsi que je l'ai dit plus haut à propos de l'anus contre nature.

Dans certains cas exceptionnels, d'une gravité particulière, compromettant à bref délai la vie du malade, on serait autorisé à imiter la conduite de quelques chirurgiens, deJuUiard (de Genève) en particulier, c'est-à-dire à pratiquer la laparotomie et à exécuter

78 CHIRURGIE CLINIQUE.

les divers temps opératoires que j'ai énoncés dans le traitement de l'anus contre nature inopérable par les procédés ordinaires.

Occlusion intestinale.

Au point de vue anatomo-pathologique, la définition de l'oc- clusion intestinale est simple, et il suffit pour cela de s'en rapporter au sens grammatical du mot, conclusion : le calibre de l'intestin se trouve oblitéré par une cause quelconque. Mais le praticien doit savoir, et j'insiste sur ce point dès le début de ce chapitre, que les phénomènes produits par l'occlusion intestinale peuvent exister en clinique sans que cependant le calibre de l'intestin ait disparu ou même qu'il ait diminué, dans certains cas de péritonite, par exemple, ou môme d'atonie de l'intestin.

Trois problèmes sont à résoudre en présence d'un malade qui présente les signes d'une occlusion intestinale :

Existe-t-il une occlusion?

A quelle cause doit-on rattacher locclusion ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe-t-il nne occlusion? — Les signes par lesquels se révèle une occlusion intestinale sont la suppression des selles et l'absence d'évacuation des gaz par l'anus, et c'est à les bien constater que vous vous attacherez tout d'abord. Distinguez soigneusement l'évacuation des matières solides de l'issue des matières liquides : dans le premier cas, en effet, les matières peuvent provenir du gros intestin, et ne prouvent pas que l'intestin grêle soit perméable. L'issue des matières liquides démontre au contraire la continuité du calibre du tube digestif.

Informez-vous avec soin auprès du malade, auprès des assis- tants, si, depuis le début des accidents, il n'a pasété rendu de gaz par l'anus. Tenez grand compte de ceux qui auraient pu être intro- duits dans le rectum par l'administration d'un lavement. L'absence complète de gaz bien constatée et prolongée est un signe à peu près pathognomonique d'occlusion intestinale. Par contre, si vous acquérez la conviction qu'un gaz a été rendu, vous pouvez affirmer qu'il n'y a pas occlusion, ou du moins qu'elle est imcomplète,

Un sujet atteint d'occlusion intestinale présente beaucoup d'autres symptômes, tels que : douleur, ballonnement du ventre vomissements, etc., etc., mais ces symptômes se rencontrent dans

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un grand nombre d'affections et n'ont absolument rien de spécial à l'occlusion, si on les considère isolément.

Le diagnostic de l'occlusion intestinale ne repose donc que sur ces deux phénomènes : depuis un temps plus ou moins long et malgré tous les moyens employés le malade n'a rendu aucune matière fécale liquide, et depuis le même temps il n'a pas été évacué un seul gaz par l'anus.

A quelle cause doit-on rattache?^ rocclusion ? — Après avoir établi qu'il s'agit bien d'une occlusion, il faut en rechercher la cause, et le praticien se trouve alors souvent dans le plus grand embarras, à ce point qu'il reste presque toujours dans le doute. La difficulté est si grande qu'il peut même ne pas exister d'occlusion dans le sens propre du mot, bien que le malade ne rende ni ma- tière s fécales , ni gaz par l'anus . Une péritonite peut donner lieux aux mêmesphénomènes, non seulement la péritonite chronique, mais encore la péritonite aigûe et surtout la péritonite par perforation. Tout dernièrement, mon collègue à l'Hôtel-Dieu, le D"" Bucquoy, dont la compétence est toute spéciale dans ce genre d'affections, me demanda près d'un de ses malades atteint d'occlusion intesti- nale. L'apparition brusque des accidents avait fait songer à un étranglement interne beaucoup plus qu'à une péritonite. Pour diverses raisons, je ne jugeai pas à propos de pratiquer la lapa- rotomie, et le malade succomba. Or l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une péritonite généralisée. Il est vrai que la périto- nite s'accompagne d'une augmentation delà température, tandis qu'il existe plutôt de l'hypothermie dans l'étranglement interne, mais il peut coexister de la péritonite avec ce dernier accident, et le fait est que l'embarras est grand pour établir le diagnostic, surtout si, à la suite d'une perforation, déterminée, je suppose, par un corps étranger, les accidents ont débuté brusquement et paraissent localisés en un point de l'abdomen.

Etant admis que le diagnostic de la cause est très difficile, par- fois impossible, ce n'est toutefois pas un motif pour négliger d'y parvenir par l'examen minutieux des signes cliniques.

La première question à adresser est celle-ci : Les accidents sont-ils apparus subitement ou bien se sont-ils développés lente- ment, successivement ?

Je suppose que le malade vous réponde :^ J'ai été pris brusque- ment au milieu de la santé la plus parfaite. Yoici alors ce qui s'est

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passé. Une violente douleur s'est déclarée tout à coup dans le ventre et presque aussitôt sont apparus des vomissements. Ceux- ci, composés d'abord quelquefois des matières alimentaires prises au dernier repas, deviennent bilieux, puis bientôt fécaloïdes. Le ventre n a pas tardé à se distendre plus ou moins, à se ballonner. La physionomie du malade s'est profondément altérée et revêt l'expression d'une vive souffrance.

Ce sont là, en définitive, les phénomènes que nous avons décrits comme propres aux hernies étranglées. Eh bien, il est extrême- ment probable qu'il s'agit, dans ce cas, d'une occlusion intestinale par étranglement interne. Mais des causes multiples sont suscep- tibles de produire cet étianglement ; nous savons que l'intestin peut se contourner sur lui-même (volvulus) ; qu'il peut se couder, soit sur lui-même, soit sur une bride péritonéale ; qu'il peut être noué par un divercule ; qu'il peut s'engager sous une bride, dans un anneau ; enfin, qu'il peut s'invaginer. Je n'insisterai pas ici sur ces divers modes de l'étranglement interne, qui sont décrits et figurés partout et dont il est d'ailleurs aisé de comprendre le mécanisme.

Or peut-on, en présence du malade, reconnaître à laquelle de ces causes on a affaire ? Il faut bien dire que non dans la très grande majorité des cas. L'invagination seule peut être soup- çonnée, s'il existe une tuméfaction douloureuse dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque droite, si le malade rend du sang par l'anus et principalement s'il s'agit d'un enfant, mais c'est tout. Et, je le répète encore, le diagnostic de la cause est d'au- tant plus difficile à préciser qu'il peut n'exister que de la pé- ritonite.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un sujet est pris subitement des phé- nomènes que je viens de décrire, le praticien est autorisé à porter le diagnostic suivant : occlusion intestinale par étranglement interne. C'est alors qu'il devra explorer avec le plus grand soin les diverses régions où se produisent les hernies décrites plus haut.

Le malade, interrogé sur le début des accidents, n'accuse plus une invasion subite : il était fré({uemment atteint de constipation, alternant souvent avec de la diarrhée, quelquefois même de véri- table occlusion qui cédait à un purgatif, mais depuis plusieurs jours la constipation est devenue complète ; il ne rend plus de gaz par l'anus ; des vomissements sont apparus et le ventre est plus

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OU moins ballonné ; bref, vous êtes en présence d'une occlusion intestinale à marche relativement chronique.

Le diagnostic de la cause est-il plus aisé que dans le cas pré- cédent? Non le plus souvent. Il est à la rigueur possible qu'une tumeur abdominale comprime suffisamment l'intestin pour en déterminer l'occlusion ; le diagnostic est alors facile, mais le cas est tout à fait exceptionnel, même pour les tumeurs enclavées dans le bassin.

S'agit-il d'une péritonite chronique ? d'une invagination chro- nique? d'une tumeur organique des parois de l'intestin? d'un rétrécissement de l'intestin? d'une obstruction de son calibre par des matières fécales ou par des corps étrangers?

Vous pourrez acquérir des présomptions plus ou moins grandes sur la cause première des accidents, mais il sera le plus souvent impossible d'arriver à une certitude. La péritonite chronique donne journellement lieu à des surprises cliniques. Un malade que j'opérai jadis pour un kyste du mésentère avait été soigné pendant plusieurs semaines dans le service de M. Millard pour une invagination chronique, et M. Raffinesque (auteur d'un bon travail sur l'invagination chronique de l'intestin) avait souvent examiné ce malade.

Sans doute un sujet présentant les signes de la cachexie can- céreuse aura de grandes chances d'être atteint d'une lésion orga- nique de l'intestin. S'il a existé antérieurement de la dysenterie, il est vraisemblable qu'il s'agira d'un rétrécissement cicatriciel. Mais l'opérateur rencontre souvent une autre lésion que celle qu'il avait soupçonnée, et n'est-ce pas toujours par hasard que l'on a trouvé les corps étrangers de l'intestin?

A défaut de la cause qui a produit Tocclusion, pouvons-nous au moins en reconnaître le siège? Le degré de distension du ventre fournit à cet égard des indications assez précises : si l'oc- clusion occupe la partie inférieure de l'intestin grêle et surtout le gros intestin, le ventre est extrêmement ballonné, puisque toute la partie située au-dessus de l'obstacle est distendue, et l'on voit les anses de l'intestin grêle se dessiner à la surface de la peau, sur- tout si la paroi est mince. A mesure que le point rétréci se rap- proche de l'estomac, le ventre est moins distendu, et ce dernier est à peine ballonné, si l'obstacle siège au voisinage du duodénum.

Les phénomènes généraux sont loin de présenter la même intensité chez tous les sujets et surtout de suivre une marche uni-

TiLi,ADx. — Chirurgie clinique. II. — 6

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forme. Certains malades n'offrent que peu de modifications dans leur habitus extérieur après plusieurs jours d'étranglement, tandis que d'autres, rapidement amaigris et émaciés, ne tardent pas à revêtir l'aspect de ce que l'on a appelé le choléra herniaire. Ces derniers phénomènes se rencontrent principalement lorsque l'é- tranglement siège très haut sur l'intestin grêle et qu'il ne reste plus qu'une très petite surface pour l'absorption. C'est aussi dans ce dernier cas que les vomissements surviennent rapidement et sont incessants.

Le traitement de l'occlusion intestinale ne laisse pas moins de doutes dans l'esprit du praticien que le diagnostic. Quelques chirurgiens ont essayé de donner des règles simples et précises analogues à celle que formula jadis Gosselin pour les hernies.

Voici en résumé leur raisonnement :

Un sujet atteint d'occlusion intestinale abandonné à lui-même est voué à une mort à peu près fatale. Lorsque l'emploi . des moyen médicaux continué pendant quelques heures n'a pas réussi à ouvrir les voies, il faut tout de suite recourir au traitement chirurgical, parce que l'opération a d'autant plus de chances de réussir qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début des accidents.

Le raisonnement serait acceptable, s'il était démontré que le traitement médical prolongé pendant plusieurs jours n'a jamais été suivi de résultat et si, d'autre part, l'opération ne présentait pas, malgré l'antisepsie, une gravité exceptionnelle (je parle seule- ment de la gastrotomie et non de l'entérotomie).

Et d'ailleurs n'est-il pas évident qu'il faut tenir compte de la cause probable de l'occlusion? Si la vraisemblance est pour un ré- trécissement de l'intestin, pour un corps étranger, n'y a-t-il pas lieu d'insister sur les purgatifs? La temporisation n'est-elle pas encore préférable dans l'invagination?

Mais laissons de côté les occlusions à marche lente et occu- pons-nous de l'étranglement interne à marche rapide. Le même traitement médical convient d'ailleurs dans les deux circonstances. Les accidents ont débuté brusquement et l'occlusion est com- plète ; le malade jouissait antérieurement d'une parfaite santé : il s'agit donc probablement d'un étranglement vrai. On administre ordinairement un purgatif qui est généralement vomi, mais, s'i n'y a pas grand inconvénient à commencer ainsi le traitement, i

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n'y faut pas revenir une seconde fois, sous peine de fatiguer inuti- lement le malade. Les lavements purgatifs n'ont pas le même in- convénient, bien qu'il soit inutile d'y insister quand on a bien constaté que leur effet est nul.

Les moyens auxquels il faut recourir tout de suite sont : les douches gazeuses par l'anus et l'électrisation.

Les douches gazeuses s'appliquent de deux façons : la meilleure consiste à introduire dans le rectum une sonde œsophagienne aussi loin que possible et à pousser dans l'intestin par cette sonde le contenu d'un siphon d'eau de Seltz par pressions successives. La distension du gros intestin détermine sans doute sur l'intes- tin grêle une action mécanique qui suffit à le dérouler, à le dé- gager delà bride qui l'enserre, de l'anneau oii il est introduit, ou le force à se redresser, s'il n'est que coudé. Si le praticien n'a pas à sa disposition un siphon d'eau de Seltz, il peut insuffler de l'air directement dans la sonde à l'aide d'un soufflet ordinaire en sur- veillant la distension de l'intestin.

Cette manœuvre, à laquelle on a dû des succès, peut être répétée un certain nombre de fois sans inconvénient.

L'électrisation est un moyen plus puissant encore que la douche d'air. Le meilleur mode d'administration parait être celui de M. Boudet de Paris, qui emploie les courants continus et les applique de la manière suivante.

Il se sert d'une pile de Gaifl'e composée de quatorze à seize éléments. L'appareil est disposé de la manière suivante. Il y a un pôle rectal et un pôle externe. Le pôle rectal se compose d'une grosse sonde en gomme que l'on introduit dans le rectum aussi profondément que possible. Cette sonde est munie d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde. Ce mandrin est rattaché par un fil conducteur à l'un des fils de la batterie, et au moyen d'un tube de caoutchouc on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'in- testin en portant l'électricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse ; elle joue le rôle d'un excitateur liquide très étendu.

Le pôle externe consiste en une large plaque de peau de cha- mois mouillée, posée sur la région dorsale. Le courant est ap- pliqué pendant un quart d'heure. S'il n'y a pas de débâcle, on renouvelle deux ou trois fois la tentative.

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Le sens du courant importe peu, cependant le pôle rectal doit être de préférence négatif.

S'il faut obtenir des contractions énergiques, on renverse le courant d'une façon brusque.

Si l'on n'a pas à sa disposition une machine à courants continus, on peut se servir utilement de la machine à courants induits en promenant l'un des pôles sur les divers points de la paroi abdo- minale, l'autre restant fixe; il m'a semblé avoir obtenu de bons résultats de ce moyen.

Nous sommes tous d'avis que lorsque ces tentatives ont complè- tement échoué, il faut recourir à l'opération, et je pense pour mon compte que l'opération ne doit pas être tentée, à moins de cas tout à fait spéciaux, avant l'emploi préalable de ces deux modes de traitement. Mais voici où la difficulté commence : combien de temps convient-il d'en continuer l'usage avant de dé- clarer qu'ils ont définitivement échoué ? Quelques heures seule- ment ou bien un ou deux jours et même plus ? Quel est, en un mot, le moment psychologique où l'on doit proposer l'opération au patient ?

Dans l'hypothèse où nous nous sommes placé d'un étranglement interne vrai, il est évident que la conduite à tenir est d'ouvrir le ventre au plus vite et d'aller à la recherche de l'anse étranglée, afin de la dégager; mais il faut bien reconnaître que cette opéra- tion, môme habilement conduite et suivie d'un bon résultat im- médiat, présente une extrême gravité; et j'en suis tellement convaincu que je ne puis m'empêcher de faire le raisonnement suivant : sans doute chaque heure qui s'écoule augmente le danger de l'affection, mais la prolongation de l'emploi des moyens médicaux donne encore plus de chances de vie au malade qu'une opération rapide, car en définitive la guérison a pu survenir alors que tout paraissait commander l'intervention. En voici un exemple :

Un homme atteint d'étranglement interne est passé du service de mon collègue et ami le D' Mesnet dans le mien. Les phéno- mènes d'étranglement avaient débuté brusquement à trois heures du matin dans la nuit du 2 janvier. Il passa dans la salle Saint- Gôme le 8 janvier. Les accidents étaient si menaçants que je fis transporter le malade dans la salle spéciale d'ovariotomie, tout en prescrivant les douches gazeuses et l'électrisation de la paroi abdominale. Le 9, les accidents n'avaient pas augmenté

OCCLUSION INTESTINALE. 85

et le malade prétendait avoir rendu des vents. Il repoussait d'ail- leurs énergiquement toute opération. Le 10 au matin, même état avec une prostration extrême, et vomissements incessants ; tem- pérature 36°, 8; dans l'après-midi, c'est-à-dire après huit jours d'occlusion complète, survint une débâcle.

La convalescence fut assez longue, mais le malade a complè- tement guéri et repris son métier de plongeur.

Est-ce à dire que je repousse la gastrotomie dans l'étrangle- ment interne ? Non certainement, mais je ne puis me décider à opérer hâtivement, comme dans les hernies, par exemple. J'estime qu'il faut avoir épuisé et au delà toutes nos ressources thérapeu- , tiques et surtout tenir grand compte du degré de résistance du malade. Je suis le premier à reconnaître que ces préceptes ne sont pas très nets, puisqu'il y a là une question d'impression per- sonnelle, mais il faut bien avouer qu'il en est souvent ainsi dans la pratique chirurgicale.

L'opération est résolue; mais surgit alors unnouveau problème d'une haute importance. Deux genres d'opération peuvent être opposés à l'occlusion intestinale : l'une consiste à ouvrir simple- ment l'intestin dans un point situé au-dessus de l'obstacle, sans se préoccuper de ce dernier, et à établir un anus contre nature : c'est V entérotomie ; l'autre a pour but d'aller à la recherche de l'étranglement en ouvrant franchement la cavité abdominale : c'est la gastrotomie.

A laquelle de ces deux opérations convient-il d'avoir recours ?

Nous retrouvons encore ici les mêmes difficultés, les mêmes incertitudes qu'à propos du diagnostic, puisqu'une notion précise de la lésion est nécessaire pour établir de bonnes indications thé- rapeutiques et que cette notion nous fait le plus souvent défaut.

Nous ne pouvons donc pas dire aujourd'hui d'une façon abso- lue : Dans telle circonstance vous pratiquerez l'entérotomie et dans telle autre la gastrotomie. Il est certain que cette dernière opération est beaucoup plus rationnelle que la première, puis- qu'elle s'attaque directement à la cause et non pas seulement à l'effet, mais elle est aussi infiniment plus grave. Cependant, lorsque les accidents ont pris une allure aiguë, lorsque tout vous fait songer à une occlusion par étranglement interne, c'est à la gas- trotomie qu'il convient d'avoir recours. Si, au contraire, l'étran- glement est à forme chronique, si surtout vous soupçonnez

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l'existence d'une péritonite, d'un rétrécissement par lésion organi- que, pratiquez une opération palliative, c'est-à-dire l'entérotomie. Toutefois, si les antécédents du malade, son âge, la marche de son affection, étaient conformes à l'idée dun rétrécissement cicatri- ciel purement fibreux, iln'est pas douteux que c'est à lagastroto- mie qu'il faudrait avoir recours. Dans l'obstruction de l'intestin par corps étrangers, l'entérotomie est préférable à la gastrotomie, parce que vous parez ainsi aux accidents mortels et donnez le temps à rintestin de se débarrasser. Dans l'invagination, au con- traire, la gastrotomie est préférable. Du reste, cette question de thérapeutique est si obscure que, dans une discussion récente à la Société de chirurgie sur ce sujet, Tun disait : « Lorsque j'ai, des doutes sur la cause de l'occlusion, je donne la préférence à l'entérotomie, » tandis qu'un autre répondait d'une façon plus ra- tionnelle, au moins en apparence : « C'est surtout en cas de doute qu'il faut ouvrir la cavité abdominale. »

Disons encore en faveur de l'entérotomie que non seulement cette opération est beaucoup moins grave que la gastrotomie, mais qu'elle est aussi d'une exécution plus simple, plus aisée, circonstance qui n'est pas sans vialeur pour les praticiens peu familiarisés avec la chirurgie abdominale et insuffisamment outil- lés. Avec l'entérotomie vous êtes toujours assuré de remplir une indication, de soulager le malade, de donner à la cause qui a pro- duit l'occlusion le temps de disparaître, si toutefois cela est pos- sible ; avec la gastrotomie vous serez peut-être réduit à refermer la cavité abdominale sans même avoir trouvé l'obstacle.

Je me résume en disant : théoriquement, la gastrotomie est le véritable traitement chirurgical de l'occlusion intestinale, mais pratiquement l'entérotomie doit être employée dans bon nombre de circonstances.

Entérotomie. — L'incision doit porter sur la partie distendue de l'intestin dans un point aussi rapproché que possible de son extré- mité inférieure. Nélaton, à qui l'on doit la technique de l'entéro- tomie, lit à cet égard une remarque très judicieuse, à savoir qu'er pratiquant l'incision dans la fosse iliaque droite on avait toutes les chances pour tomber sur une portion d'intestin grêle voisine du caîcum, ce que l'expérience a bien des fois permis de vérifier Quant au siège de l'incision, la formule est donc la suivante Incisez au niveau de la fosse iliaque droite, à quelques travers dt

GâSTROTOMIE. 87

doigt au-dessus de V arcade crurale, et ouvrez la première anse d'inteslin qui se présente.

Faites à la peau une incision de 4 à o centimètres ; divisez mé- thodiquement les diverses couches de la paroi abdominale jusqu'à ce que vous arriviez sur une anse intestinale. Laissez cette anse en place, ne l'attirez pas au dehors, ne cherchez pas à la décoller et surtout ne l'ouvrez pas avant de l'avoir suturée à la paroi abdo- minale. Pour faire la suture, servez-vous d'une aiguille courbe très fine et de fils de soie. Commencez par fixer l'intestin aux an- gles supérieur et inférieur de la plaie. Suturez ensuite les lèvres par des points séparés l'un de l'autre de 4 ào millimètres environ. Introduisez l'aiguille juste sur la partie moyenne de l'anse intes- tinale, traversez la paroi, ressortezà oou 6 millimètres en dehors et traversez ensuite la paroi abdominale dans le point correspon- dant ; adossez, autant que possible, les surfaces péritonéales entre elles. Suturez l'autre lèvre de la même façon, en ayant soin de faire pénétrer l'aiguille sur la ligne médiane dans les mêmes points où elle a pénétré pour la suture de la première lèvre, afin d'éviter une perte de substance delà paroi intestinale. Faites vos efforts pour ne pas traverser de part en part la paroi intestinale, ce qui sera d'ailleurs souvent difficile, tant elle est parfois dis- tendue et amincie. Les fils étant solidement fixés, ouvrez l'in- testin entre les deux rangées de fils.

Gastrotomie. — Lorsqu'on possède des données sérieuses sur le siège de l'étranglement, il est indiqué d'ouvrir l'abdomen dans le point correspondant à l'obstacle : mais, ce renseignement étant exceptionnel, c'est sur la ligne médiane qu^il convient en général de pratiquer l'incision, comme nous le faisons pour l'ovariotomie. Il sera bon d'opérer sur le lit spécial qui nous sert pour cette dernière opération, et l'on s'entourera des mêmes précautions antiseptiques.

Aussitôt que l'abdomen est ouvert, l'intestin grêle distendu tend à se précipiter au dehors, et cet accident constitue l'une des principales difficultés opératoires. La recherche de l'agent d'étran- glement dans la cavité abdominale n'est pas chose aisée, et voici comment je conseille d'y procéder. Allez tout de suite dans la fosse iliaque droite à la recherche du caecum en faisant soulever le mieux possible par un aide les anses intestinales distendues. Lorsqu-e vous avez le caecum sous les yeux, vous acquérez immédiatement

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une notion capitale : ou bien cet intestin est distendu, ou bien il ne l'est pas: dans la première hypothèse l'obstacle siège donc sur le gros intestin, et vous n'avez plus qu'à diriger vos recherches dans ce sens. Si le caecum n'est pas distendu, c'est que l'obstacle gît sur l'intestin grêle, et vous recherchez aussitôt la portion de cet intestin qui s'abouche dans le caecum. Cette partie est néces- sairement rétrécie, ratatinée, blanchâtre. Il faut la saisir dans les doigts et la dévider en quelque sorte : vous ne pouvez manquer, en agissant ainsi, d'arriver sur l'obstacle d'une façon méthodique et en causant le moins de dégâts possible.

Une fois l'obstacle découvert, vous agirez évidemment d'une façon différente suivant sa nature : Il faudra dénouer l'intestin, le détordre, le redresser, le dégager d'au-dessous d'une bride. Il est remarquable de voir combien un faible effort suffit souvent dans ces conditions pour ce dégagement. Il m'est arrivé même plusieurs fois de ne pas me rendre compte du moment oii il s'opérait, le simple dévidage déterminant ce résultat, constaté par le passage immédiat des gaz dans le bout inférieur, qui se gonfle aussitôt. On conçoit que dans ces cas le plus petit effort exercé au bon endroit sur l'intestin avant l'opération eût pu amener la guérison ; c'est sans doute alors que réussissent prin- cipalement les douches gazeuses et l'électrisation, et qu'a pu réussir jadis l'ingestion d'une certaine masse de mercure, moyen aujourd'hui abandonné. On aurait, paraît-il, guéri dans ces der- niers temps des étranglements internes par le lavage de l'estomac, sans doute aussi dans des cas de ce genre. Il est également très probable que dans ces circonstances un massage méthodique et très modéré de l'abdomen pourrait avoir le même succès.

Si l'intestin est solidement serré par une bride ou un anneau, le débridement est nécessaire, et on se rend bien compte de l'inutilité de tout autre genre d'intervention.

Dans l'invagination, l'indication est sans doute de désinvaginer l'intestin en exerçant de légères tractions aux deux extrémités du cylindre, mais, pour peu que l'affection date de quelques jours, et s'il s'agit surtout d'une invagination chronique, les adhérences seront telles qu'on ne pourrait obtenir ce résultat, et la résection du bout invaginé sera nécessaire.

C'est aussi à la résection qu'on devra recourir dans les cas de rétrécissement organique ou inflammatoire, et nous savons que l'étendue de l'affection n'est pas une contre-indication, puisque

TUMEURS DE L'ABDOMEN. 89

Kœberléa réséqué avec succès 2 mètres d'intestin rétréci. Après la résection on suturera les deux bouts l'un à l'autre par la suture de Lembert. Multipliez les points de suture, afin de pouvoir prendre moins de hauteur de la paroi sans compromettre la solidité, ce qui diminuera d'autant la crête saillante du côté delà cavité intestinale. Il faut enfin procéder à la fermeture de la cavité abdominale, et, contrairement à ce qui se passe dans l'ovariotomie, c'est quel- quefois, souvent même, le temps le plus difficile de l'opération. L'intestin grêle, en effet, très distendu, fait irruption au dehors et forme sur l'abdomen un énorme paquet que l'on a les plus grandes peines à réintégrer en place à travers un orifice relative- ment étroit. ]N 'hésitez pas à le ponctionner avec un trocart très fin, si vous éprouviez de trop grandes difficultés. Pendant tout le cours de l'opération recouvrez soigneusement l'intestin avec des linges chauds. 11 est certain que la gravité extrême de la gastrotomie dans l'étranglement interne résulte principalement du séjour prolongé de l'intestin au dehors et des longues manipu- lations nécessaires pour le réduire.

D. — Tumeurs de l'abdomeii.

L'étude des tumeurs abdominales a pris dans ces dernières années une importance toute particulière, en raison des opéra- tions nouvelles auxquelles elles donnent lieu. Depuis que l'ova- riotomie est entrée dans la pratique courante de la chirurgie, la laparotomie a été appliquée au traitement des tumeurs de toute nature développées dans d'autres organes, de telle sorte qu'un grand nombre d'affections qui n'avaient qu'un intérêt purement anatomo-pathologique sont entrées dans le domaine de la clinique et de la médecine opératoire.

Cette étude est entourée d'extrêmes difficultés, non seulement parce que le nombre de ces tumeurs est considérable, mais encore parce que le diagnostic est souvent des plus obscurs, et même, il faut bien le dire, parfois impossible.

Comme plusieurs de mes collègues, j'ai vu et opéré depuis quel- ques années un grand nombre de tumeurs abdominales ; les exa- mens techniques, faits publiquemen t par les élèves de mon service, ont souvent porté sur ce sujet, et j'ai acquis à cet égard une cer- taine expérience : aussi, malgré les points nombreux qui restent obscurs, je crois pouvoir fournir au praticien des éléments qui

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le guideront à travers ce dédale compliqué de la chirurgie ab- dominale.

Avant d'entrer dans le détail de cette étude, il me semble utile de présenter quelques considérations générales sur la méthode à suivre dans l'examen des malades et sur les signes communs à l'ensemble des tumeurs de cette région.

Sachez d'abord qu'une cause d'erreur, et elle est assez com- mune, peut résulter de l'accumulation de la graisse dans l'épais- seur de la paroi abdominale. Lorsque le fait se produit sur une femme jeune, dans la partie sous-ombilicale et avec quelque rapidité, on peut croire, et les malades croient souvent à l'exis- tence d'une grossesse ou d'un kyste de l'ovaire. Mais il est facile de saisir entre le bord cubital de chaque main la masse adipeuse, de la soulever, de la mobiliser en avant de l'aponévrose du grand oblique, même lorsque celle-ci est tendue. Déplus, la percussion donne une certaine sonorité.

L'absence de limitation vous fait exclure l'idée d'un lipome sous- cutané.

Un œdème considérable de la paroi pourrait également tromper le praticien, mais l'empreinte des doigts, le déplacement du point œdématié suivant l'attitude du sujet et la sonorité à la percussion, lèveront tous les doutes, sans parler des autres signes propres à l'affection génératrice de l'œdème.

J'en dirai autant du relâchement de la paroi abdominale qui chez certaines femmes succède à la grossesse. La paroi très amincie se laisse distendre par les viscères, et on pourrait croire à première vue à l'existence d'une tumeur : mais il suffit de la plus simple attention pour dissiper l'erreur, puisque partout existe de la sonorité et qu'il n'y a pas de fluctuation.

Il s'agit donc bien d'une tumeur.

La première question à résoudre est celle-ci : La tumeur est-elle développée dans la paroi de l'abdomen, ou bien est-elle contenue dans sa cavité?

La réponse à cette question est des plus faciles lorsque la tu- meur est sous-cutanée : celle-ci fait alors un relief appréciable à la vue, la main en suit nettement les contours et la détache en quel- que sorte du plan de la .paroi : mais voici le signe pathognomo- nique, si nous supposons la tumeur mobile, ce qui d'ailleurs est la règle : mettez le malade dans la position horizontale, la paroi

TUMEURS DE L'ABDOMEN. 91

abdominale étant bien relâchée ; saisissez la tumeur et imprimez- lui des mouvements, vous la trouverez mobile; ordonnez alors au malade de se mettre sur son séant et opposez-vous à ce mouve- ment en appliquant une main au-devant de la poitrine : la paroi abdominale se transforme aussitôt en un plan résistant; si à ce moment la tumeur continue à être mobilisable sous la peau, c'est qu'elle est sous-cutanée. Cette exploration est surtout précieuse lorsque la paroi abdominale est chargée d'une graisse abondante qui masque les contours de la tumeur.

Lorsque celle-ci occupe l'épaisseur de la paroi abdominale, le cas peut devenir beaucoup plus obscur.

L'exploration précédente vous a démontré que la tumeur siège en arrière de l'aponévrose, mais est-elle dans la paroi ou dans la cavité de l'abdomen?

Si la masse fait une saillie très appréciable à l'œil, si elle est bien circonscrite, si on peut la saisir entre les doigts, passer la main presque au-dessous d'elle, il y a de fortes présomptions pour qu'elle occupe la paroi : mais c'est loin d'être une certitude. En effet, lorsque le sujet est maigre, la tumeur peut être saillante à l'extérieur, bien que située dans la cavité abdominale ; si le sujet est gras, la graisse en dissimule le pourtour, et le toucher en constate moins aisément les caractères.

Yoici les autres modes d'exploration : placez-vous de manière à regarder la tumeur de profil et fixez un point quelconque de sa surface, un relief, s'il en existe, et commandez au malade de faire une grande inspiration : si la tumeur s'abaisse d'une façon nettement appréciable pendant l'inspiration en suivant les mou- vements du diaphragme, c'est qu'elle siège dans la cavité, car une tumeur de la paroi se porte en avant pendant ce mouvement respiratoire, mais ne descend pas. Toutefois si la tumeur ne suit pas le mouvement du diaphragme, cela ne prouve nullement qu'elle n'est pas dans la cavité, pour plusieurs raisons : d'abord elle peut être adhérente à la paroi ; ensuite elle peut occuper un organe, le rein, par exemple, l'épiploon, etc.. qui ne subisse pas le mouvement de descente pendant l'inspiration.

Si la paroi est si épaisse que l'œil ait peine à fixer la tumeur, appliquez à plat la main sur cette dernière pendant que le malade respire, vous pourrez constater le phénomène et, en percevant le mouvement de glissement de haut en bas et de bas en haut, vous aurez même quelquefois l'occasion de percevoir dans cette

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manœuvre un signe sur la valeur duquel nous reviendrons plus loin : la crépitation.

Mais il est une exploration <{ui fixe le diagnostic dune façon à peu près certaine, pour peu que la tumeur ait quelque volume. Lorsque la paroi abdominale est molle et détendue, si vous saisis- sez la tumeur à pleine main, vous en sentez les limites, qu'elle siège ou non dans la cavité. Or faites tendre la paroi par la ma- nœuvre que j'ai indiquée précédemment : si la tumeur est dans la paroi, nous avons déjà dit qu'elle deviendra fixe de mobile qu'elle était, mais elle n'aura pas disparu, vous la sentirez toujours sous la main. Si au contraire elle siège dans la cavité, la paroi abdomi- nale deviendra une véritable muraille à travers laquelle vous ne sentirez plus rien.

Il faut cependant faire encore ici une exception, et c'est ce qui rend cette étude difficile; l'exploration précédente donne un résul- tat pour les tumeurs qui siègent immédiatement sous l'aponé- vrose ou dans l'épaisseur des muscles, mais supposez une tumeur occupant la couche celluleuse sous-péritonéale, la distinction devient alors impossible, car la tumeur se trouve masquée par la contraction des muscles de l'abdomen tout comme si elle occu- pait la cavité.

Ce que je viens de dire ne s'applique qu'aux tumeurs limitées à un point de la région abdominale, car, lorsque la cavité entière est occupée par une masse volumineuse, le diagnostic s'impose à ce point qu'on ne songe même pas à la paroi.

L'examen nous a démontré que la tumeur occupe la paroi, nous savons qu'elle est située en avant ou en arrière de l'aponévrose. Pouvons-nous aller plus loin, savoir, par exemple, entre quels plans musculaires elle est placée, si elle est plus ou moins rap- prochée du péritoine, circonstance d'une haute importance pour le traitement? Non, nous ne le pouvons pas.

Il faut alors déterminer la nature de la tumeur pariétale. Est-ce une tumeur solide, est-ce une tumeur liquide ? S'agit-il d'un lipome, d'un fibrome, etc. ? Nous reviendrons plus loin sur ce sujet dans le chapitre consacré à l'étude particulière des tumeurs de la paroi abdominale.

La tumeur est intra-abdominale. Votre premier soin sera d'en déterminer aussi exactement que possible le siège précis : ainsi vous direz : La tumeur occupe l'hypochondre droit, le mésogastre,

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l'hypogastre, etc., etc.; si la tumeur est rigoureusement limitée à l'une de ces régions, sa situation éveillera déjà dans l'esprit des présomptions en faveur du siège anatomique : vous songerez, na- turellement, au foie, à la rate, au rein, suivant que la tumeur occu- pera l'hypochondre droit, l'hypochondre gauche ou l'un des flancs.

Examinez ensuite la conformation extérieure de la tumeur ; celle-ci est-elle régulière à sa surface, ou bien est-elle bosselée? Les plus légères inégalités seront notées avec soin, car c'est ainsi, par exemple, que vous reconnaîtrez si un kyste de l'ovaire est uni ou multiloculaire.

Exercez alors lapalpation. Pour cela, promenez les deux mains à plat sur tous les points de la tumeur, vous pourrez de la sorte reconnaître de très légères inégalités qui avaient échappé à la vue seule. Yous apprécierez surtout le degré de consistance de la tumeur, vous saurez si elle est dure, molle ou rénitente. Yous noterez si la consistance est la même dans tous les points.

Ainsi donc, arrivés à cette période de notre examen clinique, nous pourrons résumer les notions acquises en disant : Tumeur intra-abdominale, occupant telle ou telle région, de forme régu- lière ou irrégulière, de consistance uniforme ou inégale.

La palpation permettra quelquefois de percevoir un bruit de frottement plus ou moins fort, la crépitation propre aux séreuses enflammées. Ce bruit révèle la production d'adhérences entre la tumeur et le péritoine pariétal, ou simplement l'existence de deux surfaces inégales frottant Tune contre l'autre. Ce signe est favo- rable, car il fournit la preuve d'une péritonite partielle, il prouve ou bien qu'il n'y a pas d'adhérences à ce niveau, ou bien que ces adhérences sont lâches et faciles à détacher.

Recherchez alors s'il existe ou non de la fluctuation. Je renvoie le lecteur à la page 6 du premier volume de cet ouvrage pour la technique à suivre. Du reste la manœuvre difl'ère souvent avec chaque cas particulier, c'est ainsi qu'une tumeur du petit bassin demandera évidemment un autre mode d'exploration qu'une tumeur du foie : nous y reviendrons donc en détail. Disons tou- tefois que la fluctuation est difficile à percevoir dans un ventre entouré d'une masse adipeuse épaisse.

Il peut exister dans la cavité abdominale une tumeur, en même temps qu'une couche de liquide intra-péritonéal qui l'enveloppe. Si la couche liquide est très épaisse, il est impossible de sentir la tumeur, mais, si la couche est mince, on peut la refouler en dé-

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primant brusquement la paroi avec la pulpe des doigts, et Ton arrive alors sur un corps résistant.

Ayez enfin recours à la percussion. Ce mode d'exploration fournit les renseignements les plus précieux pour le diagnostic, et aussi pour le traitement des tumeurs abdominales. C'est à l'aide de la percussion que, dans la très grande majorité des cas, vous distinguez tout de suite, par exemple, une ascite dun kyste de l'ovaire. Si la percussion vous donne le frémissement hyda- tique, vous n'avez plus qu'à déterminer le point de départ du kyste.

La percussion a pour but de nous faire reconnaître si la tumeur est mate ou bien si elle est sonore. Dans le premier cas, la tumeur est immédiatement en contact avec les parois de l'abdomen; dans le second cas, des anses intestinales sont interposées entre elles et la paroi. Ce point est si important que je m'en servirais volon- tiers comme base d'une classification clinique des tumeurs de l'abdomen : Tumeurs recouvertes l'iar rintestin, tumeurs 7ion recouvertes par l intestin.

Les dispositions anatomiques sont telles en effet que les tumeurs parties de certains organes, ou même de certaines parties d'or- gane, sont nécessairement recouvertes par l'intestin, tandis que d'autres n'en sont jamais recouvertes. On conçoit aisément de quel poids pèse cette considération dans l'établissement du dia- gnostic. Sans doute on a signalé des exceptions résultant de rapports anormaux ou d'adhérences pathologiques : on a trouvé, par exemple, l'intestin en avant d'un kyste de l'ovaire ; de même il se pourrait qu'une tumeur du mésentère arrivât au contact immédiat de la paroi, mais les exceptions, dont il faut à coup sûr tenir grand compte en clinique, ne doivent pas empêcher de formuler des règles applicables à la presque universalité des cas.

Il me parait utile d'entrer à cet égard dans quelques détails anatomiques dont les auteurs ne se sont pas suffisamment occupés jusqu'ici; il nous sont indispensables pour arriver au diagnostic de la tumeur dont nous avons entrepris l'examen, pour en déter- miner surtout le siège anatomique.

Il est tout un groupe de tumeurs abdominales qui sont toujours recouvertes par l'intestin : ce sont les tumeurs du rein, du pan- créas, de l'arrière-cavité des épiploons et du mésentère. Pour qu'une tumeur développée dans ces organes arrivât au contact direct de la paroi, il faudrait une éraillure du péritoine, ce

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qui est à la rigueur possible, mais tout à fait exceptionnel.

Dans un autre groupe les tumeurs ne sont jamais recouvertes par l'intestin, exemple : les tumeurs du grand épiploon. D'après les rapports anatomiques de ce feuillet séreux, on ne compren- drait pas en effet comment une anse d'intestin viendrait se placer en avant. Aussi, lorsqu'une tumeur siège vers le milieu de la cavité abdominale, qu'elle n'offre de connexions ni avec le foie ni avec le bassin, et qu'elle est mate sur toute son étendue, peut- on affirmer qu'elle occupe le grand épiploon.

Je citerai encore les tumeurs de la face convexe du foie, qui sont toujours en contact immédiat avec la paroi costo-abdomi- nale. Il en est de même des kystes de l'ovaire. A peine développé, le kyste s'applique contre la paroi antérieure de l'abdomen comme le fait l'utérus gravide ; à mesure qu'il augmente de vo- lume, le kyste refoule les viscères en haut et sur les côtés : aussi faut-il dans ce cas pratiquer très soigneusement la percussion de haut en bas et transversalement, et, si en un point de la face antérieure du kyste vous rencontrez nettement une bande de sonorité, concluez-en que l'ovaire n'est pas le point de départ de la tumeur : c'est du moins extrêmement probable.

Je crois devoir établir un troisième groupe dans lequel rentrent les tumeurs qui peuvent être recouvertes par l'intestin, mais ne le sont pas nécessairement. Ce groupe comprend les tumeurs de la face inférieure du foie et celles de la rate.

Occupons-nous d'abord de la face inférieure du foie. Il m'a semblé que les distinctions suivantes jetteraient quelques clarté dans ce sujet obscur. On doit diviser les tumeurs de la face infé- rieure du foie, en celles qui naissent en avant de l'épiploon gastro-hépatique et celles qui naissent en arrière de cet épiploon. A moins de dispositions anatomiques spéciales produites surtout par des adhérences anormales, les tumeurs qui naissent en avant de l'épiploon arrivent au contact immédiat de la paroi abdomi- nale sans interposition d'intestin. Or en avant de l'épiploon nous trouvons une partie du lobe droit, tout le lobe gauche et la vésicule biliaire. Les tumeurs qui naissent en arrière de l'épi- ploon gastro-hépatique sont nécessairement recouvertes par des portions du tube digestif : nous trouvons en ce point le lobe de Spigel et une partie du lobe droit.

Remarquez cependant que la distinction précédente ne saurait s'appliquer à toute l'étendue de la face inférieure du foie, puis-

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que la partie de cette face située à droite de l'hiatus de Winslow ne possède pas d'épiploon qui la divise. C'est en ce point que le foie présente ses rapports intimes avec le rein droit, et que se trouve l'empreinte rénale. Il est donc possible, il est même pro- bable que toute tumeur de la face inférieure du foie développée à droite de l'hiatus de Winslow, là où n'existe pas d'épiploon gas- tro-hépatique, présentera avec la paroi abdominale les mêmes rapports que celle de la face convexe, c'est-à-dire qu'il ne se trou- vera pas d'anse intestinale interposée. Si l'on considère qu'en V raison de la conti